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登革熱疑似個案檢查流程 【登革熱NS1抗原快速篩檢】公費使用查檢表 病歷號 病人 姓名 開立 日期 醫師 簽章 查檢項目 條件一 符合登革熱病例定義【1~6至少符合2項，若有勾選第6項時，需繼續勾選A~G至少1項】 突發發燒38℃，且 伴隨下列任二（含）項以上症狀頭痛/後眼窩痛/肌肉痛/關節痛/…） D.黏膜出血 E.嗜睡/躁動不安 F.肝臟腫大超出肋骨下緣2公分 G.血比容增加伴隨血小板急速下降 條件二 臨床狀況為中度（B級）或嚴重（C級）條件【1~8至少符合1項】 中度（B級）條件【須符合以下任一點】 1.病人有警示徵象：同病例定義第6點之A~G任一警示徵象。 2.病人有慢性疾病：高血壓、糖尿病、慢性腎衰竭、缺血性心臟病、心臟衰竭、肝硬化、慢性肺病、慢性溶血疾病（如蠶豆症、地中海型貧血）、肥胖等。 3.病人為懷孕婦女、嬰兒、60歲以上老人。 4.病人為獨居或居住於偏遠地區就醫不便者。 嚴重（C級）條件【須符合以下任一點】 5.嚴重血漿滲漏，導致休克。 6.嚴重血漿滲漏，導致體液蓄積及呼吸窘迫。 7.嚴重出血 8.嚴重器官損傷（肝臟功能損傷、中樞神經系統受損、心臟衰竭、腎功能損傷、心肌病變、腦病變、腦炎等） 條件三 □發病7天內 條件四 登革熱流行地區旅遊活動史 居住或旅遊至少須符合一項 居住○台南市、○高雄市、○屏東縣 旅遊史：國內○台南市、○高雄市、○屏東縣 國外登革熱流行地區旅遊活動史，國家： 評估結果 符合公費條件 □不符合公費檢測條件 病人/家屬簽名： 備註： 病人具健保身分，且同時符合四項必要條件，才可使用公費抗原檢測，公費批價碼【E5001C】。 該次就醫須具以下ICD10（A90【Dengue】、A91【【Dengue hemorrhagic fever】、A92【Other mosquito-borne viral fever】、A98.8【Other specified viral hemorrhagic fevers】、Z11.59【Encounter for screening for other viral diseases】） 若病人未符合公費使用，可選擇自費檢測，自費批價碼【DENGUE】，自費價420元/次（請先獲取病人自費同意書再執行）。 李综合醫療社團法人 採檢試管：紫頭管、or綠頭管、or黃頭管 採檢量：至少2ml 急做報告時間：60分鐘 備註： 所有評估表暫時回收感管室存查。 同一醫院同一病患同日就診謹能申報一次公費，開立前請確實評估。 實施期間104.09.17直至CDC書面通知終止。 合約實驗室尚無此檢驗，待公告後才可施行 公費檢測 批價碼【E5001C】 案件分類【DF】 健保卡就醫序號【ICDF】 部份負擔代號【009】 ICD9【擇一：061、0654、0663、V735】 自費檢測 420元/次 批價碼【DENGUE】 自費同意書 不符合 符合 公費檢測條件評估【註1】 發病後14日執行 抗體檢測 抗原檢測 否 是 發病7日內 登革熱疑似個案