江苏师范大学2016年体育单招考试考生体格检查表.docVIP

江苏师范大学2016年体育单招考试考生体格检查表 高考报名号 姓名 性别 照片 出生年月日 体检医院 既往病史《此栏由学生如实填写》 如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左 左 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：□ 1喻自萍 2其他 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）能识别填1，不能识别填0 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 检查者 眼病 内 科 血压 / mmHg 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 厘米，性质 脾 厘米，性质 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见： 签名： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 耳鼻喉科 听力 左 米，右 米 嗅觉□（1正常 0迟钝） 检查者 医师意见： 签名： 耳鼻咽喉 检查者 口腔科 唇腭 是否口吃□（1否，0是） 医师意见： 签名： 牙齿 □（1正常，0其他）（齿缺失——————————————） 其他 胸部透视 医师签名： 乙肝五项 医师签名： 肝功能 医师签名： 体检医院意见 报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分第□□， 体检医院（公章） □□，□□，□□，□□，□□条所列专业。 体检结论（1合格，2专业受限，3不合格） 年 月 日 注：化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。 江苏师范大学招生办公室