金华市区基本医疗保险.docVIP

金华市区基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 ××××医院 申请时间 ××年××月××日 金华市人力资源和社会保障局制 单位名称 ?××××医院 机构代码 1座机电话号码 法人代表 ?李×× 所有制形式 ??×××× 机构类别 ?×××× 医院等级 ××级 邮政编码 ?12345 单位地址 金华市××路××号? 联系人 ?张?×××× 联系电话 ?0579-1座机电话号码 执业许可证号 1座机电话号码01 卫 生 技 术 人 员 构 成 ? 总人数 高级职称 中 级 职 称 初 级 职 称 医 生 ××? ?×× ?×× ××? 护 士 ?×× ××? ××? ?×× 医技人员 ?×× ?×× ?×× ?×× 其他人员 ?×× ?×× ?×× ××? 合 计 ?×× ?×× ?×× ?×× 科室设置和医疗设备 情况 ?设置了××科室，配备了××医疗高备 申请内容 ? （申请单位印章） 法人代表签字：李×× ×× 年 ×× 月 ××日 社区卫生服务中心意见 ? （印 章） ×× 年 ×× 月 ××日 卫生行政部门意见 （印 章） ×× 年 ×× 月 ××日 区人力社保局意见 ? （印 章） ×× 年 ×× 月 ××日 市人力社保局审查意见 ? （印 章） ×× 年 ×× 月 ××日 注：1.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。 2.申报办法中规定需社区卫生服务中心意见、卫生行政部门意见、区人力社保局意见的，按规定填写;未规定的，不需填写。