临床技能考核表(病历考核部分70分).docVIP

临床技能考核表（病历考核部分70分） 编号 评分 内容 标准分 扣分标准 扣分范围 应扣分 实得分 主 诉 2 1、主诉不简明扼要，包括主诉（体征）及时间，叙述不符合要求。 0．5 2、主要症状（或体征）或发病时间有错误或有遗漏。 0．5 现 病 史 10 1、起病情况、时间、病因、病位、病性、程度，叙述不清。 1 2、发病经过、症状变化，顺序不清或有遗漏。 1 3、主要症状特点或伴随症状不清。 1 4、有关鉴别诊断的或主要阴性症状不清。 1 5、疾病的发展与治疗经过叙述不全面。 0．3 6、一般症状未叙述或叙述不全面。 0．5 内容 3 1、项目有遗漏（既往、个人、婚姻、月经及生育、家族史）。 1 2、有关阴性病史未提及。 1 3、药物过敏史、手术史、输血史未提及。 0．3/每项 体格 检查 20 1、T、P、R、BP测量有遗漏或测量有误。 0．3/每项 3、重要阳性或阴性体征有遗漏。 1-2 4、主要体征描述不全或不确切。 1-2 辅助 检查 5 1、常规检查有遗漏。 1/每项 2、有关诊断重要检查、特殊检查未提及、有遗漏。 1-2 诊 断 5 1、主要诊断错误或有主要遗漏。 1-4 2、次要诊断错误或有主要遗漏。 1-3 3、诊断不规范。 1-2 诊断依据 5 1、诊断依据不足。 2-5 鉴别 诊断 10 1、主要鉴别诊断有遗漏或错误。 1-5 2、鉴别诊断依据