桃園縣身心障礙學生學習輔具調整及維修申請表-興南國中.docVIP

桃園市身心障礙學生學習輔具調整及維修申請表 105.1.20修 輔具編號 輔具名稱 借用學校 學生姓名 借用學校 承辦人姓名 聯絡電話 原借用輔具之 特教資源中心 請勾選 □桃園市北區特教資源中心 東門國小 □桃園市南區特教資源中心 興南國中 申請項目 請勾選並加以文字說明 □需申請輔具調整 1.說明：：：： □需申請輔具維修 說明： 借用學校 承辦人核章 借用學校單位主管 核章 申請 日期 年 月 日 註：學校得視學生申請輔具調整或維修之需要，逕行檢附相關佐證資料（如借用輔具照片、醫院診療 資料或學校專業團隊紀錄表..等）併申請表，送原借用輔具之特教資源中心辦理。 桃園市身心障礙學生學習輔具調整及維修記錄表 （本表由輔具借用學校填寫，並由處理廠商轉交特教資源中心留存）105.1.20修 輔具編號 輔具名稱 借用學校 學生姓名 送貨地址 聯絡電話 處理日期 年 月 日至 年 月 日 處理廠商 處理內容 請勾選下列處理項目並加以文字說明: □調整，：□維修，： 借用輔具照片 處理前 借用輔具照片 處理後 處理結果 □經處理後，輔具符合學生使用需求 □經處理後，輔具尚需改修（請說明： ） 借用學校 承辦人核章 借用學校單位主管 核章 日期 年 月 日 下欄由特教資源中心撰寫 調整/維修金額 特教資源中心承辦人核章 備 註 此部份請治療師針對輔具調整或維修部份加註意見，以利承辦中心進行後續作業