血液净化抗凝技术学案.pptVIP

血液净化的抗凝技术 抗凝剂不足：循环管路凝血，透析效率降低，血液丢失； 抗凝剂过量：透中、透后出血风险 抗凝是血液净化顺利进行的保证 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。 1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。 直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。 标准肝素抗凝法 标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa等。 标准肝素抗凝常用的方法 持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化 无肝素治疗 局部肝素化抗凝方法　 肝素由动脉端输入，鱼精蛋白由静脉回心端输入，保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用较轻微。最早由Maher提出，可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外还有反跳现象。有人认为缓慢、持续输注肝素和鱼精蛋白可减少上述不良反应。 治疗中需监测APTT，分别从肝素输入点前和输入点后动脉端、鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。 鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化， 每100U肝素需要鱼精蛋白从0.7～1.6mg不等（平均1mg）, 须用中和试验调整。尚应注意鱼精蛋白的过敏反应。 在一个小样本的临床试验中，10例高危出血患者，用该法抗凝仅1例并发出血，平均滤器使用寿命为41 h。 局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定的应用价值，存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题 反跳产生原因： 注意标准肝素对机体凝血机制的影响 即使较低剂量的肝素, 持续较长时间仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。 注意标准肝素对机体凝血机制的影响 Vande Wetering等的研究显示, 肝素抗凝维持APTT在45～55s时出血危险性上升3倍，而凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT ) 则用来APTT在15～35s则有显著的凝血倾向, 说明抗凝药剂量和出血并发症存在线性关系。 评价患者的基础凝血功能。采用活化凝血时间（Activated clotting time, ACT）不够精确。常用滤器前激活的部分凝血酶原时间(Activated Partial Thromboplastin Time, APTT ) 延长1. 5倍或ACT维持在200～250s 作为抗凝剂量范围的指标。APTT只能反映抗IIa程度。 患者血浆AT-III水平降低时更易发生肝素耐药。 近年发现肝素抑制血小板功能甚微，却可促使血小板活性增强，肝素诱导的血小板板减少/血栓形成综合征（Heparin induced thrombocytopenia/ thrombosis syndrome, HIT/HITTS），就是以血小板激活为主要的发病机理。 伍用PGI2、噻氯吡啶、阿斯匹林等其它抗凝药，可能收到好的效果。 标准肝素抗凝具有很多优点： 同时标准肝素是混合物，存在许多差异性片断，导致药物结合率、清除率不同，以及其它问题： 无肝素抗凝法　 有活动性出血或有高度出血风险，禁忌应用肝素患者，需采用无抗凝剂透析。方法如下： 无肝素抗凝法　 需注意事项： 局部枸橼酸盐抗凝法　 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。 RCA 输注方法 从动脉端输入枸橼酸钠(速率约3%～7%的血流量)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸的前稀释置换液。 从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙/镁浓度随后稀释液置换液输入。 RCA 注意事项 输注速度应根据血流量进行调整（剂量匹配） 为了避免出现代谢性碱中毒和高钠血症等，一般建议同时使用低钠和无碱基透析液。 在使用局部枸橼酸盐抗凝法时，须监测血总钙、游离钙、血气等。 优点： 局部枸橼酸抗凝法的优点包括滤器有效使用时间较长、无全身抗凝作用等、血流量不需太大； 研究发现，局部枸橼酸抗凝（RCA）方法与常规肝素抗凝法比较，具有较高的尿素清除率和较长的滤器使用寿命，出血发生