热射病患者营养治疗病例分享概述.pptx

热射病患者营养治疗病例分享病史介绍患者，男性，50岁。建筑工地工人。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分钟”入院。现病史患者入院30分钟前于室外高温烈日下劳动时出现神志不清，呼之不应，伴大小便失禁，由120急送我院就诊。急诊予“降温、气管插管、快速补液等”处理后，收住ICU。体格检查深昏迷，刺痛机体无反应、无睁眼，GCS评分3分。T42℃，HR190次/分，BP90/57mmHg，R26次/分，自主呼吸存在，呼吸机机械通气。口腔、气道内可吸出血性液体。全身皮肤干热。左侧瞳孔0.2cm，右侧瞳孔0.25cm，对光反射均消失。两肺听诊未闻及明显干湿啰音。窦速。腹平软，肠鸣音活跃。双侧巴氏征未引出。留置导尿仅20ml。实验室、辅助检查颅脑CT：脑内未见明显异常。血常规：WBC17.5*10^９/L，NE%90%，Hb86g/L，Hct25%，PLT14*10^９/L大生化：TBil32.4umol/L，DBil13.13umol/L，UDBil19.27umol/L，ALT356.1U/L，AST799U/L，GT127.8U/L，BUN6.4mmol/LScr161.7umol/L，CK1236U/L，LDH636U/L，Glu10.52mmol/L凝血功能：APTT95.9秒，PT34.4秒，TT35.6秒，Fbg1.09g/L，D-二聚体8880mg/L。动脉血气分析：pH7.28，pCO247mmHg，pO2106mmHg，Lac3.9mmol/L，K5.1mmol/L，Na132mmol/L，Cl95mmol/L。尿常规：蛋白（++），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)入院诊断入院诊断：1.劳力性热射病2.多脏器功能不全a.中枢神经系统损伤b.急性呼吸衰竭c.急性肾损伤d.急性肝损伤e.急性胃肠损伤f.弥散性血管内凝血g.内环境紊乱治疗经过入科后予物理降温（冰盐水、冰毯、擦浴）、补液、脑保护（控制抽搐、改善脑代谢）、抗凝、输注凝血因子、预防应激性溃疡、纠正水电解质酸碱紊乱等对症治疗同时予CRRT治疗，选择CVVH模式（降血温，抗凝，清除肌酐及炎性因子）。24小时APACHEⅡ评分34分。第三日（7月20日）经过积极治疗，患者口腔、气道内出血消失。凝血功能：APTT42.6秒，TT18秒，PT15.7秒，Fbg1.64g/L，D-二聚体4880mg/L血常规：Hb86g/L，PLT54*10^９/L。DIC基本得到纠正。同时，腹泻症状较前明显减轻。开始肠内营养治疗至此，距离发病已接近48小时，患者仍呈昏迷状，气管插管，无法进食。DIC基本得到纠正，循环稳定，腹泻症状减轻，早期营养治疗的时机出现。但是，肝功能进行性恶化，TBil62umol/L，DBil21umol/L，ALT457U/L，AST1055U/L，GT159U/L。肠外营养暂不考虑。故选择肠内营养治疗。肠内营养的意义患者热射病，胃肠道遭受高温、内毒素、炎性因子等作用，肠道屏障功能受损，腹泻明显，AGI分期Ⅱ级。及早、积极的肠内营养治疗可以：①直接营养肠粘膜，快速维护肠屏障②减少细菌、内毒素异位③降低肠源性感染、SIRS发生重症患者急性胃肠损伤分级评分表（参考ESICM专家共识）姓名：年龄：性别：分级临床表现评分AGII级胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点恶心　呕吐　肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续3-5分钟未闻及）　大便次数减少或不排大便1　自觉腹胀　AGIII级通常发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过150ml)　腹泻（3次/日，且250g/d)　患者自觉腹胀，下消化道麻痹（3天无排便或腹部液气平）　腹内压（IAP）：12-15mmHg　胃内容物或粪便中潜血阳性　喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到20kcal/kg/day目标量　其他：　AGIIII级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体情况没有改善啊，导致MODS进行性恶化持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到20kcal/kg/day　大量胃潴留（4hGRV300ml或GRV1000ml/d）　麻痹性肠根阻、肠道扩张出现或恶化（横结肠6cm或盲肠9cm或小肠3cm　IAP15-20mmHg　腹腔灌注压下降(APP)60mmHg　原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍　其他：　AGIIV级患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍肠道缺血坏死　导致失血性休克的胃肠道出血　Ogilivies综合征　需要积极减压的腹腔间隔室综合征（IAP20mmHg)　存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括胃肠器官）　　胃肠功能损伤分