平成22年度技術戦略プログラム製品開発プロジェクト助成事業.docVIP

西武ソーシャルビジネス成長応援融資「CHANGE」の申込に必要な書類申請にあたり、以下の書類提出をお願いします。部　数 ????欄 リスト（指定様式）部 2 事業計画書（指定様式） 3 補足説明資料　※補足説明が必要な場合のみ提出※　留めやファイリングせずに、クリップ留めにしてください。部 5 決算書もしくは確定申告書（原則3期分） 1部 6 試算書（社会変革応援コース申請者が対象） 1部 7 本人確認書類（運転免許証、保険証、パスポート等） 1部 8 借入返済明細（他の金融機関からの借入がある場合） 1部 ＜注　記＞ ※申込内容によって別途追加資料をお願いする場合がございます資料No.1 応募条件確認リスト 2016年7月1日改訂版 確　認　事　項 ご回答 （１）組織形態　以下に該当していること（□をチェックして下さい） 　□資本金9億円以下または従業員300人以下の法人である □以下のいずれかに該当する （　）特定非営利活動法人　（　）株式会社　（　）個人事業主 その他、地域活性や社会課題解決に資する取組を行う団体（法人）である （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）※例：合同会社、有限会社、任意団体、一般社団法人、一般財団法人、商店街組合 （２）事業を通して解決したい社会課題　複数回答可（□をチェックして下さい） 農林水畜産業 □農林水畜産業の振興　□食の安全 環境 □自然環境保全　□省資源?リサイクル 教育 □学校教育　□社会教育　□職能開発 福祉 □高齢者?障害者福祉　□子育て支援 医療 □医療サービスおよびその向上 人権 □差別問題解決　□格差問題解決　□貧困問題解決 その他 □（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （３）融資により創出が期待される社会的価値　複数回答可（□をチェックして下さい） 　□新しい課題への取組：社会の発展に伴って顕在化した新しい課題に取り組む 　□新しい解決策の提案：既に他の事業者が取り組んでいる課題領域において、より効果的?効率的な解決策を提案する 　□既存の商品?サービスの効果?効率の向上：マニュアルの開発や器材の購入、データベースの導入、新しい人員の採用など 　□新しいエリアでの展開：特定のエリアで展開し成果を挙げている事業の、他地域への展開 　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （４）事業計画　以下の①～⑤の要件を全て満たすこと （２）の社会課題を解決するための仮説と手法が具体的にみえている はい いいえ 事業を実践するための経営資源（人、モノ、資金）がそろっている、もしくは融資により満たすことができる はい いいえ サービス／商品を提供、販売する方法と手段が具体的にみえている はい いいえ 融資の返済を含めた収支計画書が作成できる はい いいえ 上記を実践する事業計画が作成でき、実現可能性がある はい いいえ （５）以下の①～⑦の要件を全て満たすこと 　① 事業税等を滞納していない はい いいえ 　② 当金庫の営業地域内に主たる事業所を持ち、事業を営んでいる はい いいえ 　③ 融資を受ける目的が、新規事業の立ち上げ、または既存事業の拡大である はい いいえ 　④ 特定非営利活動法人の場合、融資審査の際、NPO法人会計基準に沿った会計報告を提出することができる。 はい いいえ ⑤ 融資事業の実施成果が特定の法人?個人向けではない はい いいえ ⑥ 融資期間終了後も、地域活性化?社会貢献に向け事業を継続する はい いいえ ⑦ 申請に必要な書類に漏れがなく、申請書に金額等の誤りがない はい いいえ （６）融資後の報告要件　以下の要件を満たすこと ① 融資後、3か月に1度、業績指標の推移について支店担当者からのヒアリングを受け、1年に1度、財務諸表を支店担当者に提出する。 　　（） ※メディアへの法人名掲載について 融資が実行された場合、本プログラムをより多くの方々に知って頂くことを目的に、法人名等を各種メディアに掲載することについて、可能な範囲でご協力ください。詳細は融資決定後に個別にご案内します。（同意の可否は事業評価、融資審査に一切関係しません） 資料No.2 事業計画書 書類日5年月　日 【申請コース】該当コースを○で囲んでください 事業成長応援コース　?　社会変革応援コース 【会社/団体概要】 フリガナ 社名?団体名 住所 〒?????　－ 創業／法人設立 （西暦年月日） （創業）?????年???