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白银市燃气经营许可证申请表 企业名称 （公章） 法人代表（姓名） 填表日期 白银市住房和城乡建设局制 企业名称 法人代表 地 址 营业执照 编 号 企业性质 注册时间 主管部门 邮 编 注册资本 联系电话 开户银行 及帐号 拟经营时间 主营项目 兼营项目 在岗职 工人数 高级职称人数 中级职 称人数 管理人员数 技术经济 职称人数 职工持证 上岗人数 固定资产 （万元） 气源种类 供气方式 供气户数 储气能力 （万立方米或吨） 管网总长度（公里） 瓶组气 化站数 燃气加气站数 瓶装供 应站数 企 业 基 本 情 况 企业主要负责人 项 目 姓 名 性 别 职 称 职 务 联系电话 经 理 安 全 负责人 技 术 负责人 财 务 负责人 经 营 负责人 办公室 主 任 审 查 审 批 情 况 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） （盖章） 年 月 日 初审 意见 （章） 年 月 日 审查意见 （章） 年 月 日 审批意见 （章） 年 月 日 证书 编号 发证 时间 企业申报材料目录 序号 材料名称 页数 备注 此表一式三份，一份审查后返回企业、二份市、县建设部门各一份存档。 2