等级医院评审有关制度、病历书写重点要求解读.docVIP

等级医院评审有关制度、病历书写重点要求 序号 项 目 基本要求 1 病案首页 （1）传染病上报、医院感染、药物过敏、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、抢救成功次数、切口类别和愈合等级、入（出）院诊断、死亡原因等各项内容应准确填写。 （2）首页主要诊断及主要操作编码的正确率，不得低于90%。 （3）首页输血信息完整，输血类型、品种、量以及是否有不良反应等。医院成份输血率≥85%，自体输血率≥20%。 2 入院记录 （1）要求入院24小时内完成。 （2）一般项目齐全。 （3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断。 （4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。主诉与现病史发病时间应一致。 （5）体格检查按系统循序进行书写，项目齐全，需要专科检查的病历有专科情况。 （6）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当注明该医院名称及检查日期。 （7）入院初诊与首程诊断应一致，入院确诊与术后诊断、出院诊断应一致。 3 病程记录 （1）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 3 病程记录 （2）日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。 （3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 （4）主治医师日常查房记录一周两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （5）住院伤病员有具体、可行的诊疗计划或方案，包括检查、药物治疗、手术/介入治疗等，经具有高级专业技术职务的医师审核后记入病历。落实三级医师查房制度，伤病员诊疗活动由主治医师以上人员主持与负责。 （6）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。 （7）伤病员诊疗活动在科主任领导下完成，科主任查房和上级医生查房记录应体现对诊疗方案评价的把关作用。 （8）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 3 病程记录 （9）疑难病例主任医师查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。 （10）交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （11）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、转入本科后的问诊、体检及重要检查结果、转入后的诊断、转入诊疗计划、医师签名等。 （12）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。 （13）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。） 3 病程记录 （14）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写。） （15）介入诊疗病历中应注明介入方案、适应症和禁忌症以及知情同意书告知、签署情况。 （16）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应