改后自检报告(液压)-部分填写.docVIP

No.西梯 液压电梯 日常维护年度检验自检报告书 使用单位： 石家庄四药有限公司 注册代码： 30131301012005060005 设备名称： 液压货梯 设备类型： 液压电梯 设备形式： / 自检日期： 2012 年 12 月 20 日 说 明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7004-2012）中对于液压电梯要求所制作的标准格式范本。其自检报告的内容应不少于范本要求的内容，需测量的数据应不少于范本内所要求测量的数据，也可使用本格式范本作为自检报告使用。 2、本报告书适用于液压电梯的日常维护年度自检。 3、自检质量合格的声明应由维护保养单位和其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由维修保养单位和使用单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 8、自检单位应在向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存，。 使用单位代码5 使用登记证编号 GCS-00516 设备使用地址 藁城市良村开发区扬子路 单位编号 西梯 安全管理员 王花金 联系电话 制造单位 苏州市东南液压电梯有限公司 制造日期 2005年 规格型号 THY 出厂编号 D132911485 设备 技术 参数 额定载重量 2000kg 额定速度 0.3m/s 层站门数 3 层 3 站 3门 控制方式 集选 油缸数量 2 轿厢顶升形式 间接式 曳引绳规格 13*19S 曳引绳直径/根数 13m / 5根 满载压力 3.7mpa 供电电压 380 V 环境温、湿度 25℃ 45 % 检验依据：（1） TSG T7004-2012 电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯 （2） TSG T5001-2009 电梯使用管理与维修保养规则 自检结论 设备代码为： 30131301012005060005 经检验，检验结论为： 合格 维修保养单位：（盖章） 使用单位：（盖章） 质检员： 管理员： 年 月 日 年 月 日 No. 项目及类别 自检内容与要求 自检结果 结论 1 技术 资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： 合格 (1) 使用登记资料，内容与实物相符； 符合 (2) 安全技术档案，包括制造资料以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等 (3) 以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯管理和作业人员的特种设备作业人员证 2 机房 及相关设备 2.1 机房通道与通道门 应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，但必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上面不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，期与水平方向的