口服抗凝治疗的处理详解.ppt

口服抗凝剂的治疗 原则和处理 该资料由Jack Ansell博士、Jack Hirsh博士、Nanette K. Wenger博士为美国心脏病学会临床心脏病学委员会、研究生教育委员会准备 由药事委员会教育管理处提供支持 凝血瀑布 维生素K依赖性凝血因子 维生素 K 作用机制 华法令作用机制 华法令作用机制 魏尔萧三联征 抗血栓药物的作用机制 抗凝剂: 阻止血栓形成和生长 抗血小板药物: 干扰血小板活动 溶栓药: 溶解已经生成的血栓 华法令: 适应症 预防和/或 治疗: 静脉血栓及其生长 肺栓塞 由房颤和心脏瓣膜置换术引起的栓塞并发症 心肌梗塞之后, 为降低死亡危险、 再梗塞、以及血栓栓塞性事件诸如卒中或其他部位栓塞 预防和治疗心脏栓塞 华法令: 主要副作用—出血 可以影响出血危险的因素: Intensity 抗凝剂强度 伴随出现的异常临床现象 同时使用的其他药物 治疗措施的Quality of management 对于老年人合并出血要有特殊考虑 常规剂量下，随着年龄增长，出血敏感性增加 并发症 药物间相互作用增加 ? 除外上述因素，老年人出血危险也是增高的 老年人应用华法令的剂量 Prothrombin Time (PT) 一直以来,凝血酶原时间是一个最为信赖和“可靠”的临床试验。 但是: 对维生素K依赖性凝血因子降低敏感性各不相同的促凝血酶原激酶试剂（thromboplastin reagents）不断增长。 抗凝治疗所谓“正确强度”的概念已经显著改变（低强度） 由于INR的使用提出（adressed）了许多问题。 INR: 国际标准化比值 是对不同敏感性的促凝血酶原激酶试剂的凝血酶原时间比值的数学纠正 需要依赖“参考性”促凝血酶原激酶，须已知其对口服抗凝药抗血栓效果的敏感性。 如果应用参考促凝血酶原激酶，INR就是凝血酶原时间比值 有利于不同实验室结果之间比较和凝血酶原时间标准化 INR 方程 不同的凝血酶原激酶如何影响 PT 比值和 INR 不同的凝血酶原激酶如何影响 PT 比值和 INR PT 比值和 INR的关系 INR存在的问题 缺陷 在诱导阶段不可靠 对于ISI高的促凝血酶原激酶，其精确性丧失 不同试验员，使用ISI可能不正确 如果未应用适当的平均正常血浆值计算PT比值，则算得的INR值就不正确 解决 低ISI值时应用促凝血酶原激酶试剂（小于1.5 ） 低ISI值时应用促凝血酶原激酶试剂 低ISI值时应用凝血活酶并用已知INR值的血浆校准剂 对于每一批凝血酶，要应用从正常血浆样本得来的“平均正常”PT值 华发令: 有关应用剂量 根据病人的反应选择个体化剂量（根据INR判断） 应用并未推荐的大剂量 可能增加出血并发症 并不能提供更快的保护作用 建议对老年人/虚弱病人/肝脏疾病/营养不良病人使用低初始剂量 负荷量及随后的维持量 仅用维持量 从肝素到华发令的转换 肝素治疗开始的同时可使用华发令 肝素至少连续应用4天 华发令抗血栓峰效应时间延迟96小时 (不论INR如何) 当INR达到期望治疗范围时, 停止使用肝素 (至少4天之后) 华发令: 剂量和监测 低剂量开始 从每天 5 mg 开始* 教育病人 力求稳定 测量INR值 直至合适 经常监测 INR (从每日过渡到每周 ) 必要时进行调节 规律监测 INR (每 1–4 周) 并适当调节 华发令治疗的相对禁忌症 妊娠 出血风险大于治疗潜在临床收益 未控制的酗酒/吸毒 未治疗的痴呆/精神异常 华发令过量使用的征象 任何非正常出血: 便血或尿血 月经过量出血 瘀斑 大量鼻出血或牙龈出血 表浅损伤持续出血 肿瘤，溃疡或其他损伤出血 高 INR 值/低INR 值/无出血病人的处理 高 INR 值/严重出血病人的处理 INR 和效果/安全性 小强度治疗: INR 低于2.0*效果快速减小 INR 低于1.5则无效 大强度治疗: INR 大于4则安全性降低 门诊病人颅内出血的危险 房颤病人预防卒中最低效果华发令治疗强度 华发令: 最近的 应用情况/强度 机械心瓣膜 侵入性操作的低或高度危险举例以及临床条件 侵入性操作的华发令治疗 侵入性手术中的华发令治疗 对于治疗前或正常INR : 术前坚持华发令治疗 3–5 天 低剂量肝素 (LDH): 低剂量肝素(5,000 IU SQ BID); 术前3–5 天华发令治疗同时术前1–2 天LDH 调整剂量 (AdjDH): 同于 LDH 方法但肝素剂量略高 ( 8,000–10,000 IU BID or TID) 来获得位于正常上限 aPTT 或者采用两种剂量中间水平略高的剂量 全量肝素 (FDH): 全量肝素, 静脉持续滴注, 使 aPTT达到治疗范围 (~1.5–2x cont