云南省城镇职工基本医疗保险支付制度分析和实行病种定额付费的可行性探讨.pdf

中文摘要 I 中文摘要 日益高昂的医疗费用一直是困扰世界医疗领域的难题，因此世界各国都在积 极研究如何降低医疗成本。目前，医疗领域普遍认为规范供方（医疗服务提供机 构）行为比规范需方的行为在控制医疗费用方面效果更加明显，而对供方行为的 控制关键在于支付控制。因为医疗保险的费用支付作为医疗保险的重要组成部 分，在一定程度上决定着医疗保险的保障功能是否能够得到实现。相比传统的后 付制，如今预付制越来越广泛的被各国所提倡，而作为代表预付制的“按病种付 费”已被越来越多的国家所接受。现阶段，国外许多国家运用“按病种付费方式” 使医疗费用得到了有效的控制，国内的许多地区也在积极进行按病种支付的尝 试。但是由于我国地广人多，疾病谱分布复杂，再加上按病种付费的技术还不成 熟，因此在推行按病种付费方式存在着较多困难。 云南作为我国西南重要省份之一，这几年也在不断地进行医疗保险支付制度 的改革，但仍然存在医疗费用上涨明显的趋势，并且也尚未进行医改要求的总额 预付。同时在基金预算，分级管理等方面都未形成科学、合理的付费方式管理体 系。因此，本文在现有的理论综述和研究成果的基础之上，对不同的医疗保险支 付方式进行了深入的利弊比较，分析评价近几年来云南省的城镇职工基本医疗保 险的支付运行情况，并通过对云南城镇职工基本医疗保险的基金收支、按病种定 额付费，医保待遇等方面的介绍，指出现行支付制度存在的问题。同时再对美国， 德国等几个发达国家医疗保险支付制度的主要内容以及所取得的成果进行比较 阐述的基础上，重点借鉴病种付费在这几个国家中的具体运用方面存在的优点和 在控制医疗费用方面发挥的作用，针对云南省城镇职工医疗保险支付制度的现状 和问题及按病种付费方面提出相应的对策和建议，包括根据医疗服务的多样性、 参保人员的复杂性综合应用多种支付方式；支付范围从医疗卫生服务项目逐步扩 展至以促进健康、预防疾病相关的服务项目；针对不同层级的医院实行不同的支 付手段，发挥社区卫生服务在医疗服务中的基础性作用；发挥医疗保险谈判机制 的作用以及实行按病种付费应注意的问题等，希望能够切实解决云南省城镇职工 住院医疗费用虚高的问题并完善先行的医疗保险支付制度。 中文摘要 II 【关键词】医疗保险支付方式；费用控制；按病种定额付费 Abstract III Abstract The high medical costs have benn the problem of the world in medical field face. In all the countries in the world has been studying how to reduce health-care costs and played a positive role. At present, the medical field in general medical expenses that control, make the standardization of the suppliers medical institutions service providers) is a kind of effective behavior is better than a standardized demand-side know nothing. This is because a important part of medical treatment insurance, to pay medical treatment insurance is an effective way to achieve security function of the medical insurance. Compared with the traditional overdraft .System now prepaid system is advocated more and more widely by many countries, as a representative of prepaid system, DRGS model has been more and more countries to accept. At present, many countries also effectively control medical expenses by DRGs mode, in many areas and our country DRGS also try and played a positive role. However, because the huge number of populat