冠心病病人的麻醉管理解读.ppt

冠心病病人的麻醉 概 述 冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞 发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续上升趋势、且有年青化趋势 术前评估 病史 心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效 术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况 合并其他疾患 体能评估 常规心电图 动态心电图 超声心动图 心脏的结构与功能 冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常（swma） 心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（ef值） 诊断左室附壁血栓 放射性核素成影术 心肌血流储备功能 心肌缺血的部位及范围 鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死 冠脉检查 冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值 冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难） 外科手术评估 高危手术（﹥5%）：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术 中危手术（﹤5%）：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术 低危手术（﹤1%）：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术 增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病 高血压 糖尿病 瓣膜病 慢阻肺 肾功能不全 血液疾病 心血管评估 术前准备 调整心血管用药 术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂 抗高血压药物用至术晨 洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应 术前准备 调整心血管用药 抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药 利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药 胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍高于正常 术前用药 理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制 药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂 术中监测 无创：ECG(5导） 血压 血氧饱和度 体温 呼末二氧化碳 有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压 麻醉选择 局部麻醉或神经阻滞 阻滞完善，病人精神勿过分紧张 局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然 椎管内麻醉 优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成； 注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制 全身麻醉 全身麻醉-麻醉诱导 选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯） 诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳 掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停 全身麻醉-麻醉管理 保证心肌氧供需平衡 ■ 心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率 ■ 心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力 全身麻醉-麻醉管理 保证心肌氧供需平衡 ■ 降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 ■ 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷 ■ 降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜 ■ 增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛 ■ 增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量 全身麻醉-麻醉管理 维持血流动力学稳定 ■ 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素0．1～0．5mg，心率慢者静注麻黄素5～15mg，必要时 加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。 ■ 控制高血压 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管及