胸痛的诊断课件.pptVIP

磁共振成像 夹层动脉瘤分型 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。 下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。 肺 栓 塞 危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征： 颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG：窦速，V1-V3导联T波倒置，S1Q3T3。 肺 栓 塞 血检验：D-dimer升高、血气分析 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 通气灌注扫描 肺动脉造影或肺动脉CTA：临床诊断PE的金标准。 肺 栓 塞 肺动脉造影 肺 栓 塞 螺旋CT 肺 栓 塞 心包炎/心包填塞 深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史 有或无心包摩擦音 ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液 张力性气胸 食管穿孔/破裂 剧烈胸痛 胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！ 心肌梗死后综合征 “心包痛” 心包摩擦音 发热 白细胞增多 肺炎 左侧胸腔积液 心包积液 肺炎 胸壁痛 胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛 特发性肋软骨炎 会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛 利多卡因局部浸润缓解 带状疱疹 可引起剧烈的胸痛 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。 心电图正常。 食管性疾病 产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。 食管性疾病 胃食管返流 食管动力障碍 贲门失迟缓征 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍 食管裂孔疝 食管肿瘤 食管性疾病 典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部 可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 食管性疾病 诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI 胃食管反流（GERD） 典 型 症 状 烧 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 异 物 感 不 典 型 症 状 慢 性 咳 嗽 哮 喘 样 发 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暂停 龋齿 贲门失迟缓症 食管下段括约肌松弛障碍 吞咽困难及反食 胸痛: 类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解 胸痛的诊断 病例 心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 肺动脉栓塞 非心血管源性 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑 其他：隔下脓肿、脾梗死 常见病因 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂 肺循环高血压 二尖瓣脱垂 高血压危象 无急性生命威胁的胸痛 心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛 发生机制 肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 化学、物理因素 刺激因子 胸部感觉神经纤维 大脑皮层的痛觉中枢 痛觉冲动 痛觉 诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！ 病史询问 疼痛特点 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 发作急缓及持续的时间和频率 伴随症状 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 咳嗽，咽痛，