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附件 新型农业经营主体带头人培育对象申报表 姓 名 性 别 照片 (一寸) 出生年月 民 族 文化程度 □未上过学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □大学及以上 政 治 面 貌 身份证号 手机号码 电子邮箱 *QQ号 *微信号 户籍所在地 *通讯地址 人员类别 □种植大户 □规模养殖场经营者 □家庭农场经营者 □农民合作社骨干 □农业企业负责人 □农业社会化服务组织服务能手 申请方式 □个人申请 □农业企业和培训单位联合推荐 □主管部门推荐 学习培训 经历 是否参加过农业培训□参加过,平均每年参加培训________次 □未参加过 获取 证书情况 □未获得证书 □新型职业农民培训证书 □国家职业资格证书 □农民技术等级或技术职称(填写①/②/③/④) □新型职业农民证书 认定等级: 认定时间: 认定部门: 产业生产 经营和服务 基本情况 产业 所在地区 _________省(区、市)________市(州、盟) _____________县(市、区、旗) 主体产业:粮食作物、经济作物、畜牧养殖、水产养殖、休闲农业、其他 主体产业1 生产(服务)规模 从事年限 主体产业2 生产(服务)规模 从事年限 主体产业3 生产(服务)规模 从事年限 上年度产业收入(万元)

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