上消化道大出血的急救2015-10解读.ppt

急性出血期 宜静脉给药 奥美拉唑首量80mg静脉注射后， 40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。 西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。 H2受体拮抗剂尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。  生长抑素 大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。 食管静脉曲张出血时首选。 荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议在非食管静脉曲张出血时常规使用这些药物。　 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。 如将止血环酸作为常规治疗还需要作进一步的研究。 立止血（reptilase）： 该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。 局部药物止血 去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。 （四）胃癌当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。 病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。 ? （五）食管裂孔疝和食管炎 多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。 食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。 患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。 （六）食管-贲门粘膜撕裂症 (Mallory-Weiss syndrome)本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。 多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。 出血常自限 ? （七）胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。 临床表现特点是胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热。 出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。 ? （八）不明原因的消化道出血( OGIB)指存在出血证据而常规胃镜和大肠镜检查未能发现原因的消化道出血。（5－10％） OGIB可表现为持续性或间断性,包括两种类型: 1.不明原因的显性出血,病人有黑便或血便; 2.不明原因的隐性出血,表现为反复的粪便隐血试验阳性和/或缺铁性贫血。 OGIB 原因： 1.病变在普通内镜未到达的部位 2.普通内镜到达，漏诊。3.病变已愈合 治疗和急救 图 1 急性消化道出血的处理流程 图 1 急性消化道出血的处理流程 A.紧急治疗期 B.病因诊断期 C.加强治疗期 急性非静脉曲张性上消化道出血（Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%。 食管胃静脉曲张出血( Esophageal and Gastric Variceal Bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在