糖尿病肾病解读.ppt

血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响 常用降压药物： 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 钙通道阻滞剂(CCB) β-受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 α-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 其作用有： 控制血压。 相对优势的扩张出球小动脉，降低肾小球内高压，防止毛细血管基底膜增厚，延缓糖尿病肾病的进展。 减少尿蛋白 据报道，有胰岛素增敏作用。 血管紧张素转换酶抑制剂 副作用： 干咳 高血钾 肾小球滤过率下降，尿素氮、肌酐升高。 应用ACEI中的几个问题 在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保护肾脏的剂量(举例） 雷米普利（ramipril）3mg/d 依钠普利（enalapril）5mg/d 苯那普利（benazepril）10mg/d 卡托普利（captopril）75mg/d 应用ACEI中的几个问题 （1）尽量选用长效、双通道排泄药物； （2）服药需小量开始，无副作用时逐渐加量； （3）要密切观察副作用，必要时停药； （4）血容量不足，双侧肾动脉狭窄，妊娠及Scr＞3mg/dl(265umol/L)时禁用。 应用ACEI 1～2W后测Scr及钾 Scr不变 Scr↑＜30% Scr↑＞50% 血压达到目标值 血压未达目标值 排除低灌注状态： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID 定期检查 降压至血压达到目标值 Scr↑＞30% ACEI减半加其他降压药 加用其他降压药直至血压达到目标值 Scr↑仍＞30%停用ACEI 定期测Scr及钾 ACEI应用流程图 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体的1型受体，血液中血管紧张素 Ⅱ增加，刺激2型受体并使其兴，起到继发性血管扩张和抗增生作用。 血管紧张素Ⅱ生成的经典和非经典途径 经典途径 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素原 肾素 ACE 组织蛋白酶G ACGE 糜蛋白酶 tPA 组织蛋白酶 tonin 非经典途径 AT2 AT1 AT1 和AT2受体的作用 血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加 血管舒张 抗增殖 细胞凋亡 AT1 AT2 血管紧张素 II ARB与ACEI的区别ARB ACEI 作用在受体水平 同时阻断经典和非经典途径 增强AT2受体的作用 对激肽系统无影响 不良反应极少 升高Scr、血钾的不良反应轻，用于 Scr5mg/dl Ccr10ml/min 作用在转换酶水平 只阻断经典途径，存在逃逸现象 不影响AT2受体作用 阻断缓激肽灭活 干咳、血管性水肿 升高Scr、血钾的不良反应重，用于 Scr3mg/dl Ccr30ml/min 余振球等 实用高血压学 《2003年欧洲高血压指南》 《2004年中国高血压防治指南》（实用本） 推荐使用的情况（适应症） ACEI：充血性心衰；左室功能不全；心肌梗死后；非糖尿病肾病；1型糖尿病肾病；蛋白尿 ARB：2型糖尿病肾病；糖尿病微量白蛋白尿；蛋白尿；左室肥厚；ACEI引起咳嗽。 JNC7→降压药的强适应症（2003年） －只有ACEI拥有全部6个强适应症 强适应症 利尿剂 β受体阻治剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ●