既存不適格調書-横浜市.docVIP

建築基準法第86条の7に基づく 既存不適格調書（構造関係） 　横浜市建築主事　様 年 月 日 建築主　　　住所 氏名 印 調査者　　　住所 資格 （　　）建築士（　　）登録第 号 氏名 印 電話 （注意事項） １．建築物の配置図及び平面図に、既往工事の履歴が分かるように記載してください。 ２．確認済証、検査済証及び台帳記載証明書等の書類の写しを添付してください。 ３．検査済証の交付を受けていない場合は、既存部分の適法性を確認した現地調査結果又は当時の施工資料を添付してください。 ４．既存不適格部分がわかる図面又は計算書を添付してください。無い場合は所見を記載してください。 ５．既存部分の安全性を確認した資料（構造計算書、耐震診断書等）を添付してください。 ６．その他必要に応じて別途資料の添付をお願いする場合があります。 ○既存建築物の概要 建　築　場　所 横浜市 区 物件名 主要用途 延べ面積 ㎡ 階数 階（地下 階） 構造 構造形式 耐火構造 用途地域 その他の 地域地区 既往工事の履歴 （※欄が不足する場合は、別途資料を添付してください） １回目 工事着工年月日 年　　　　月　　　　日 確認済証 第 号（　　　　年　　月　　日　交付） 検査済証 第 号（　　　　年　　月　　日　交付） 工事内容）