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有机房电梯定期自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 检验日期： 年 月 日 注 意 事 项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于有机房电梯定期检验。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。 4.本报告一式三份，由检验机构、维保单位和使用单位分别保存。 维保单位地址：平顶山市新华区凌云路北段高皇花园14号楼东2单元1楼东户 邮政编码：467001 联系电话：0375-8907999 有机房电梯定期自检报告 设备名称 曳引式客梯 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号