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上海卫生系统医务职人身伤害法律援助
上海卫生系统医务职工援助
编号：
姓名 民族 性别 政治面貌 出生年月 身份证号 家庭住址 所在单位 职务或职称 单位地址 联系电话
申请
事项
申请
事项 事件发生时间、地点：
伤害事件经过简述：
受害方基本情况（年龄、职业、家庭、经济状况等）：
受害方伤情（第三方医院的病情证明或验伤单结论）：
报警记录及警方处理结果：
本人签字：
日期：
是否需要法律咨询援助：是 □ 否 □
需要申请的法律援助形式：法律咨询 □
民事诉讼 □
刑事自诉 □ 工伤保险鉴定结果
盖章：
日期： 单位工会处理意见
盖章：
日期： 医务工会处理意见
盖章：
日期： 领导意见
日期： 备注：1、本表需附下列材料：事件情况书面说明（时间、地点、人物、起因及相关责任等信息）、医院病情证明或验伤单、报警记录及警方处理结果、工伤保险鉴定报告（原件经本会审核后返还本人）。；
2、本表需经市医务工会法律援助领导小组或委员会审核，援助事项依照有关法律法规执行。
上海市医务职工人身伤害报告表
编号：
姓名 民族 性别 政治面貌 出生年月 身份证号 家庭住址 所在单位 职务或职称 单位地址 联系电话 事件
情况
简述
单位工会处理意见
盖章：
日期： 医务工会处理意见
盖章：
日期： 领导意见
日期：
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