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护 理 教 学 查 房 教 案 查房主题： 深静脉血栓形成 科别： 六病区 查房时间： 2010.10.13 指导老师： 麻朋艳 主查同学：陈建敏 周玲玲 池程程 张佳思 傅佳甄 李彦利 查房目标： 1、结合具体病历，让护生对更深入的了解促进掌握病史采集、体格检查病情演变与实验结果分析、医嘱、记录及与患者的沟通技巧等临床工作基本规范与程序提高教学水平，达到教学相长的目的治疗护理原则、特殊用药，预防保健—傅佳甄 查体—张佳思，池程程；PPT—制作：傅佳甄，汇报： 周玲玲、李彦利 简要病史： 患者，女性，83岁，因在外院行“阑尾切除术”术后8天，突发左下肢肿胀1 天入院，查B超示“左股浅静脉血栓形成”,为求进一步治疗而拟“左下肢深静脉 血栓”收住，入院查体：腹软，腹部无压痛及反跳痛，胸腹部见陈旧性手术疤痕， 左腹股沟创口外层敷料干燥，左乳缺如，左下肢肿胀明显，呈凹陷性水肿，腓肠 肌紧张伴压痛，皮温无明显增高，HOMAN’S征阳性，左下肢活动受限。患者有糖尿 病病史17年，高血压病史10余年，曾于2008年行“左乳腺切除术”、“左肾切除 术”、“肠粘连松解术”。有青霉素过敏史。 T: 37.5℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:130/75 mmHg 教 学 查 房 讨论内容： 1、汇报病史 2、护理体检 （1）测量生命体征 （2）检查结膜、皮肤（3）肺部听诊（4）腹部体检 （5） 下肢专科体检（6）检查尾骶部皮肤完整性 （7）病人排便、饮食、睡眠等一般情况了解（8）健康宣教 3、汇报体检结果: 一般查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp140/80mmHg。结膜苍白，贫血貌，口腔黏膜完整，口唇无紫绀。有咳嗽无痰，两肺呼吸音清，未闻及罗音及胸膜摩擦音。左乳缺如，腹软，右中腹有压痛，无反跳痛，腹部有两条陈旧性疤痕，右腹股沟创口外层敷料干燥，创口已拆线。专科体检：左下肢肿胀明显，呈凹陷性水肿，左下肢膝上10cm大腿周径39cm，膝下10cm小腿周径32cm，右下肢膝上10cm大腿周径34cm，膝下10cm小腿周径29cm，髂骨静脉三角区有压痛，足背动脉存在，皮肤无色素沉着，无破溃浅表无静脉曲张，Homans征阳性，尾骶部皮肤完整无压疮。 4、护理问题和护理措施：见PPT 5、拟设问题提问与解答 1）、深静脉血栓形成的最严重并发症是什么？应如何观察？ 答：是肺栓塞，应严密观察患者生命体征，尤其是呼吸情况，注意有无咳嗽咳痰、咯血现象， 有无胸闷、气促、呼吸困难现象，有无晕厥，进行性血压下降，进行性血氧饱和度下降等现象。 2）本例病人早期可以下床上厕所吗？ 答：不可以，早期因为血栓不稳定，容易栓子脱落导致肺栓塞，所以我们要严禁病人下床上厕 所，并告知病人及家属下床上厕所的后果，取得配合。 3) 如何做好本例患者的患肢护理？ 答：患肢抬高，给予软枕垫脚大概 抬高20-20度，患肢要伸直，忌热敷、按摩，裤子要宽松。 4) 麻朋艳老师问现场同学：该病人阑尾切除术后与深静脉血栓形成是否有关系？ 鲍纯珏同学回答：有关系。该病人由于术后宣教未到位，导致长期卧床。 麻朋艳老师补充：本例病人术后第4天才开始下床活动，血流速度减慢，加上糖尿病、高血压 等原发病使血液粘滞度增高，故易于出现深静脉血栓形成。所以术后一定要早期活动。 5）孙彩霞主任问：深静脉血栓形成的三大因素是什么？根据这位病人的情况分析一下？ 陈建敏同学回答：深静脉血栓形成的三大因素是静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。本例 病人术后长期卧床，本身术后血液高凝，血流速度减慢，加上原发基础疾病，年纪较大等原因，， 使得下肢深静脉血栓形成易于发生 。 6）孙彩霞主任问对于长期卧床病人如何进行健康宣教？ 傅佳甄同学答: ①指导患者卧床期间多做肢体主动被动运动，以促进静脉回流。②遵医嘱预 防性应用抗凝药物. ③避免引起腹压和静脉压增高，保持大便通畅④鼓励患者使用弹力袜，促 进静脉回流。 6、现场评委提问 1）潘莘莘老师问：如何进行疼痛程度的评估？疼痛评分几分时需要处理？ 周玲玲同学答：常用的有以下四种：①视觉模拟疼痛评估法，（VAS）,以一条长十厘米的直线， 两端分别指明无疼痛和难以忍受的疼痛，看患