动静脉内瘘(2015.02)要点.ppt

动静脉内瘘相关知识介绍 秦斌 2015-02-27 定 义 是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。 动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。 为什么要做动静脉内瘘 1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路 2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机会少 3.一般内瘘的使用可维持4～5年 4.不影响患者的日常生活 5.易于穿刺等优点 动静脉内瘘原理 是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1） 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2） 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术 绝对禁忌证 （1） 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2） 患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 1） 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 2） 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和 侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合 物品准备 利多卡因，盐酸肾上腺，11号刀片，注射器（5ml)，7-0普里灵，手外科显微器械，清创包，膀胱镜包，肝素，庆大霉素，碘伏等。 手术步骤 1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。 2、常规碘伏消毒、铺巾。 3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。 4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。 5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。? 6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1?号或0号丝线备用。?7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm?并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。? 8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml?注射器接无创针头（可用18?号或20?号无翼套管针外芯），1：1?肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张 9,血管吻合 10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml?冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量 术后处置 1.抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素 2.术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；结扎止血 3.功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理 4.术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验 5.手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带 6.术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防