围术期体温管理高温.ppt

脊柱侧弯后路矫形术中一例心跳骤停心肺脑复苏经过 南 京 鼓 楼 医 院 麻 醉 科 吴浩 顾小萍 马正良 等 病史资料 患者，男性，16岁，体重40kg。入院诊断“关节屈曲痉挛性脊柱侧弯”。拟在全麻下行“脊柱后路矫形内固定融合术”。 患者无高血压、心脏病、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史， 否认家族遗传病史。 患者2年前在腰麻下行“阑尾炎手术”。 实验室检查结果未见明显异常。 辅助检查：心电图及心脏超声正常范围，肺功能示重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍，影像学检查示脊柱侧弯，右侧胸腔积液，双肾小囊肿。 麻醉准备、诱导 入室后开放静脉通路，常规监测（ECG/BP/HR/SPO2） BP 120/75 mmHg，HR 81次/分，SpO2100％。 麻醉诱导：咪达唑仑2 mg，依托咪酯10 mg，维库溴铵 8 mg，芬太尼0.2 mg，气管插管后接呼吸机机械通气，纯氧吸入。 控制呼吸频率 12 次/分，VT 400 ml，新鲜氧气流量 2 L/ min。气管插管后行动静脉穿刺。 麻醉维持 １％七氟烷吸入维持，改俯卧位后停用吸入麻醉，予以丙泊酚240 mg/h，顺式阿曲库铵4 mg/h，瑞芬太尼0.1 μg/kg.min，右美托咪啶12 μg/h持续泵注，间断静注芬太尼维持麻醉。 抢救经过 9:30手术开始，动脉血压 92-115/61-71 mmHg，CVP 8-12 cmH2O，PetCO2 30-35 mmHg，气道压 20-22 cmH2O。 10点左右血压140/80 mmHg，考虑麻醉过浅，予以芬太尼0.1 mg静脉注射，并加用2％七氟烷吸入维持。 15min后血压逐渐下降至100/65 mmHg，停用吸入麻醉。 停用吸入麻醉后，血压仍有继续下降的趋势，予以羟乙基淀粉500 ml加快输液，并间断静脉推注去氧肾上腺素40μg，维持动脉血压 89-102/59-71 mmHg。 10:59 动脉血气：pH 7.41，pCO2 37 mmHg，pO2561 mmHg，Na + 138 mmol/l，K+ 4.2 mmol/l，Ca++ 1.16 mmol/l，Lac 1.2 mmol/l，Hb 11.9 g/dl。 11:50发现患者呼末二氧化碳分压逐渐升高，听诊双肺呼吸音正常，检查麻醉机各环节未见异常，无CO2重复吸入，调整呼吸参数，增加新鲜气流量，呼末二氧化碳分压仍逐渐升高。 10min后呼末二氧化碳分压升至61 mmHg，血压降至78/48 mmHg，立即呼叫值班主任及科主任，怀疑恶性高热可能。 立即停用静脉麻醉维持药物，更换钠石灰，过度通气。 查动脉血气示：pH 7.12，pCO2 74 mmHg，pO2 494 mmHg，Na+ 143mmol/l，K+ 4.5 mmol/l，Ca++ 1.23 mmol/l，Lac 3.0mmol/l，Hb 10.2g/dl。 12:36 患者心率突然减慢，随即心跳停止，再次给与肾上腺素1 mg，立即终止手术，改平卧位，予以胸外按压，心肺复苏，同时静脉注射肾上腺素。 12:48后，心脏复跳，窦性心律，110 次/分左右，予冰帽脑保护，冰毯物理降温，并监测肛温示38.6℃。 23:05 凝血功能示：凝血酶原时间21.0?秒，活化部分凝血活酶时间39.5秒，凝血酶时间不凝23.1?秒，纤维蛋白原0.8?? g/l。 TnT监测 ： 19:33 0.08? μg/l 23:50 0.09? μg/l 18:38 心肌酶谱示：乳酸脱氢酶 805 ? U/L，肌酸激 酶 865 ? U/L，肌酸激酶MB同工酶 40 ? U/L。 22点左右 吸痰后苏醒，可以按照指令动作，四肢运动可，可以屈伸脚趾，予以咪达唑仑1 mg、芬太尼0.05 mg镇静镇痛。患者夜间血压平稳，逐渐停用升压药物。 次日06:26 动脉血气示：pH 7.40，pCO2 37 mmHg，pO2 240 mmHg，Na+ 131mmol/l，K+ 3.7 mmol/l，Ca++1.19 mmol/l，Lac 2.0mmol/l，Hb11.2g/dl 结论：凝血功能异常，纤维蛋白原功能（K）低凝，血 小板功能（MA）低凝，凝血因子功能（R）未见异 常，请结合临床。 经验教训 教训 评估不足 未按常规进行术中体温检测 长时间的低血压未及时寻找原因，仅限于治标 经验 加强监测 短期有效降温 循环支持 全身亚低温，选择性头部降温 查肝肾功能、TnT、心肌酶谱、凝血功能等检查。 查TEG示：凝血功能异常，凝血因子功能（R）型低凝，纤维蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝。 19:01凝血功能示：凝血酶原时间18.1?秒，活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间不凝，纤维蛋白原1.1??g/l。