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如何提高护理文件书写内涵质量 铜川矿务局中心医院 副主任护师 何晴 护理文件书写一般要求 护理文件内涵质量 如何提高护理内涵 原则 总体上要求： 客观 准确 及时 完整 连续 合法 内容上要求： 详略得当 条理清晰 用词恰当 书写规范 护理文件包括： 体温单 病情记录单（一般、特殊、危重...） 入院评估表 健康教育相关表格 手术室器械核对记录 要求： 眉栏填写齐全 字迹工整，色泽规范，符合要求 频次遵从医嘱，符合规定 实事求是 具有签名权利 禁忌： 提前、推后 和客观事实不吻合 涂改、刮、粘...... 护理记录单记录什么 “看到什么记录什么” “做了什么记录什么” “说了什么记录什么” 准确性、连贯性、客观性 护理记录单记录什么 客观性 要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实。不要硬性找问题，不对病人的情况进行分析，要记录病人的客观资料。 所记录内容真实 入院时的护理记录 入院患者第一次的护理记录： 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有的则不写。 如：药物中毒的病人，经急诊洗胃后入院；心梗病人经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾炎切除术；呕血病人在家呕几次、量多少。 入院时的护理记录 例1