急性肝功能衰竭的防治详解.pptVIP

肝脏的功能 急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF ） 急性肝衰竭时病理改变 急性肝衰竭患者的肝脏 急性肝衰竭时病理改变 急性肝损伤（acute hepatic injury，AHI） 为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）则预后凶险。 AHI/AHF的病因与发病机制 临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有： 缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常，使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害 脓毒症：脓毒症（sepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNF–α）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。 药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。 AHI/AHF的病因与发病机制 创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%–47%。机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。 急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。 肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏的70–80%可以导致AHF。 其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF 肝功能监测 肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶 。 肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等 。 肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。 胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常 。 其他：肝血流量监测 、肝脏的形态学监测。 AHI/AHF的诊断 凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发生急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出现Ⅱ级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即可诊断AHF：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障碍，出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或以上正常值；⑤肝脏进行性缩小。如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。 重症患者AHI/AHF的治疗 肝移植效果 手术后患者的1年存活率达84%，5年存活率在70%，长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参加社会活动。 世界上最长存活超过30年。 我国12年 至2011年1月我院共行肝移植196例次，最长存活者已超过11年，其中1年生存率 84.1%，3年 60.7%，5年 57.1%。 重症患者AHI/AHF的预后 大量临床研究证明单纯因AHF本身死亡者约20%，因并发症致死者约80%。AHF预后的评估须进行多因素综合分析，才能作出全面、客观的判断。影响预后的主要因素有：病因、年龄、中毒症状、生化及血液学检查指标、HE程度、有无并发症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。 问题与展望 重症患者AHI/AHF依然是