抗凝治疗在卒中治疗中的地位详解.ppt

缺血性卒中的抗凝治疗 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 动脉粥样硬化——TIA和缺血性卒中的主要原因 缺血性急性期治疗策略 卒中预防水平 二级预防 抗凝治疗的脚步(UA) 缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡 急性缺血性卒中抗凝治疗 Counsell, C; Sandercock, P Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke Cochrane Review 2005; (1) 随访结束时的死亡或致残 OR=0.99 95% CI 0.93-1.04 治疗期间所有原因的死亡 OR=0.99 95% CI 0.90-1.09 最后随访时所有原因的死亡 OR=1.05 95% CI 0.98-1.12 治疗期间的深静脉血栓 OR=0.21 95% CI 0.15-0.29 治疗期间症状性肺栓塞 OR=0.60 95% CI 0.44-0.81 治疗期间卒中的复发 OR=0.76 95% CI=0.65-0.88 治疗期间症状性脑出血 OR=2.52 95% CI=1.92-3.30 治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血 OR=0.97 95% CI=0.85-1.11 治疗期间大灶脑出血 OR=2.99 95% CI 2.24-3.99 ASA指南(2003):抗凝 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A） 。 LMWH治疗中风研究(FISS) LMWH治疗中风研究(FISS) LMWH治疗中风研究(FISS) LMWH治疗中风研究(FISS) 神经科医生静脉肝素的使用 美国神经科医生使用静脉肝素的变化 Heparin may be useful in selected patients with brain ischemia Louis R. Caplan, MD 不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素 在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当 需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用 肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞 依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞 在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓 谁使用了抗凝剂? 谁使用了抗凝剂? 卒中的分类 Cardioembolic Sources How Often are Lacunes Cardioembolic? About 20% have potential cardiac sources About 5 - 10% attributed to cardioembolism Cardioembolic lacunes often large (1.5 cm) Clinical Features of Cardioembolic Stroke Abrupt non-progressive onset Decreased consciousness at onset Embolism to other organs Palpitations at onset Pure Wernicke’s aphasia Hemianopia without hemiparesis Neuroimaging Features of Cardioembolic Stroke Embolic occlusion on early angiography Absent or minimal atherosclerosis Involvement of posterior division of MCA Multiple cortical infarcts Delayed hemorrhagic transformation Hyperdense MCA sign on CT 心源性栓塞抗凝治疗建议 心源性栓塞抗凝治疗建议 心源性栓塞抗凝治疗建议 谁使用了抗凝剂? Mechanism of Stroke in AF AF Increases Stroke Risk by Nearly 500% Patients With AF Are More Likely to Die Within 1 Year of a Stroke Severe Disability Is Increased in P