抗拴治疗理论与实践详解.ppt

* 1、组织因子是生理性凝血过程的启动物，外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键作用。在体内，当组织和器官损伤时，暴露的TF和胶原可分别启动外源性与内源性凝血系统，但是临床观察，先天性缺乏FXII和PK或HMMK的患者，几乎没有出血症状，这表明由这些因子所参与的表面激活过程在体内生理性凝血的启动中似乎并不重要，它们并不参与纤维蛋白凝块的快速形成的生理过程，但它们可以在纤维蛋白溶解、炎症反应和伤口愈合的血块形成中起作用。而TF缺乏可导致严重出血。 2、凝血机制中内外源性途径两个系统不是割裂的，FIIa-TF复合物激活FX的同时，尚激活FIX，使内外源性途径相互联系在一起。内源性凝血途径对凝血反应开始后的放大和维持具有重要的作用。 3、凝血的真实过程：暴露的TF启动外源性凝血系统，激活FX，生成FXa，启动凝血反应，进而生成最初的凝血酶。但是由于正常情况下在局部形成的FVIIa-TF复合物数量有限，同时血小板尚未形成有效的磷脂表面，FV与FVIII也未活化加之TFPI对FXa和FVIIa-TF的灭活作用，由外源性凝血系统生成的凝血酶过少而不足以实现凝血。 目前认为12因子对体内血栓形成作用不大，无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤； 这类血栓是内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶即2a因子，这些早期生成的2a因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活了血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活了5因子、8因子，最后激活了11因子。随后以血小板的磷脂表面为反应平台11a因子进一步激活9因子生成9a，9a因子在8a因子的辅助下大量激活10因子生成10a，而10a在5a的辅助下大量激活凝血酶原生成凝血酶即2a,这样早期生成的微量的2a经过几级放大产生了庞大数量的2a，迅速大量激活纤维蛋白原为纤维蛋白，最终形成血栓。 从这张图可以更清晰的看出凝血酶也就是2a因子在血栓形成中的作用。 揭示抗凝同时，抗血小板的必要性和重要性 人体生理凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量以及正常的血浆凝血因子。广义的血栓形成是指在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些成分互相粘集，形成固体质块的过程。在体内，无论是生理性凝血还是动脉粥样硬化斑块破裂后形成的病理性血栓，本质上都是机体的一种防护性反应：用血栓团块封堵破损的内皮创口而保持血液系统内环境的稳定。而这张幻灯片着重关注了内皮破损所造成的血栓问题。 当内皮破裂后就会暴露出胶原和组织因子，胶原激活血小板体系使其凝聚，组织因子激活凝血体系经过一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白最终形成血栓。血小板为实现上述功能提供了一个平台。斑块破裂或内皮损伤后暴露出胶原纤维等物质，血小板可以黏附在胶原上，随后活化并释放ADP、TXA2等物质促使更多的血小板黏附聚集。凝血系统激活最后形成的纤维蛋白网是通过血小板固定在内皮破损口的。凝血是对大损伤的修复，目的是为了维持管道完整性，小损伤修复由血小板聚集完成。血小板粘附于破损表面，随后凝血因子进行一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白，之后结成网，迅速网络红细胞，形成血栓。 从这个反应模式图可以看出，凝血酶虽然是一个凝血因子，但是却是整个血栓形成过程中的重要介质。因为它不但可以催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和ADP及TXA2一样，是激活血小板的重要物质。 因此可以说，凝血酶是血管损伤后凝血及血小板激活的纽带。 * 专家从大量研究中可以得出以下结论： 12因子和组织因子可以启动不同类型的血栓。 因子12是内源性凝血途径的启动因子。当血液内的12因子缺乏时，活化的部分凝血活酶时间明显延长，但并不引起明显的出血倾向，相反却有发生血栓形成的危险。因而可以推断12因子不参与人体正常形式的血栓，包括生理性血栓和病理性血栓如斑块破裂、静脉血栓及生理性止血； 那么12因子参与什么样的血栓启动途径呢？很多文献指出，12因子参与特殊的血栓，接触性血栓的启动，英文叫做“contact activity“ 。而接触性血栓则是血栓与身体以外的异物接触所形成的血栓，例如体外循环时血液与管路接触时所形成的微血栓、介入治疗中鞘管与血液接触所形成的血栓等。接触性血栓有12因子参与，是身体在与异物接触时，保护性地产生血栓，使机体与异物隔开。 组织因子和7a因子结合後，启动生理性血栓和病理性血栓，自然状态下，生理或病理所形成的血栓包括斑块破裂、静脉血栓及生理性止血 等； 1、ATIII丝氨酸蛋白酶抑制剂，其中ATIII占75%，灭活丝氨酸蛋白酶，包括II/IX/X/XI/XI