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青岛市社会单位消防安全“四个能力”自我评价表 单位 单 位 名 称 评 价 日 期 年 月 日 青岛市消防安全委员会办公室印制 社会单位消防安全“四个能力”验收记录信息 单位名称 （章） 单位地址 邮政编码 传 真 电子邮件 单位成立时间 消防安全责任人 职 务 联系电话 行业主管部门 消防安全管理人 职 务 联系电话 从业人数（人） 消防管理职能部门 负责人 联系电话 固定资产额（万元） 单位性质 □国家机关 □社会团体 □事业单位 □企业 □个体工商户 经济所 有制形式 □国有企业 □集体企业 □联营企业 □私营企业 □外商合资 □港澳台企业 □股份合作企业 □其他 消防安全管理级别 □一级 □二级 □九小场所 重点单位类别 生产经营项目 主要生产原料 主要产品 此表灰色部分由公安消防部门填写 一般项检查 序号 检查项目 结 论 关键项检查 序号 检查项目 结 论 1 □检查消除火灾隐患能力 □是 □否 1 依法取得消防行政许可、备案，擅自投入使用、营业的