1.手术室护理质量标准.docVIP

手术室护理质量评价标准（100分） 检查者： 检查时间： 检查 项目 分值 标准要求 检查方法 评分标准 得分 人员及制度管理 20分 1、仪表规范：上班着装简洁符合要求，不穿手术室工作服或鞋外出。不画浓妆，不涂指甲油，不带戒指、手链等影响工作的饰物。 2、成立质控小组，建立岗位职责及质控标准。 3、护士长每月不定期进行各岗位、环节的全面检查，有记录。 4、每月全科护理质量分析会一次，对检查结果有评价、分析及持续改进措施；对上月存在的问题进行整改。执行不良事件报告制度。 5、建立科内培训学习制度，有人员培训考核并记录 。 现场检查 查阅资料 1、一人一处不符合扣2分。 2、一项不符合要求扣2分。 环境 10分 1、分区明确（限制区、半限制区、非限制区），标识清楚。 2、进入灭菌区域有相应的防护措施，如洗手、更衣、戴口罩、帽子、换鞋等。 3、手术间：地面、手术床、仪器、无影灯等清洁无灰，无血迹（手术进行时除外）；各种物品摆放整齐；器械台、手术台整齐、干燥、清洁。 4、走廊及其他房间：清洁干燥，物品分类放置，摆放整齐，标识清楚。 现场检查 一处不符合要求扣2分。 消毒隔离 20分 1、建立感染控制登记本，至少每月检查一次。有分析、有评价、有措施、有记录，体现持续改进。 2、医务人员必须严格遵守隔离、消毒、灭菌制度和无菌技术操作。 3、严格执行卫生清扫、终末消毒制度，洁净手术室必须进行湿擦式清洁。每周有固定卫生日。 4、接送病人的平车，严格执行内外交换，定期消毒。接送病人的物品，一人一份。接送隔离病人的平车要专车专用，用后严格消毒。 5、无菌物品存放符合要求，无过期、无潮湿。 6、垃圾分类明确，一次性锐器使用后放入锐器回收器。 7、每月常规消毒、灭菌监测项目达标，如空气、刷手效果、物品表面等８、特殊感染性污物需专门处理，标识醒目。 现场检查 查阅资料 1、一项不符合要求扣2分。 2、违反无菌操作原则扣5分。 3、过期物品扣3分。 贵重仪器设备管理 10分 1、贵重仪器应建立档案。 2、精密仪器应做到：定位放置，定人使用及保管。 3、建立使用登记本，记录使用日期、使用人员、仪器的运转情况。 4、定期检查保养，确保性能良好。 5、操作人员应熟悉操作规范，使用中的注意事项，使用后的处理和保养。 现场检查 查阅资料 一项不符合要求扣1分。 护理质量安全管理 30分 1、认真做好手术病人交接，交接病人仔细清楚。严格执行手术患者识别要求。有患者识别措施。 2、严格执行手术《手术安全核查》制度和手术物品清点制度，确保病人手术安全。 3、手术记录及时、准确、完整、清晰、无涂改。 4、急救药品、设施齐全，设专人负责管理。随时处于备用状态。 5、各类应急预案齐全实际，达到人人知晓。 6、严格执行各种查对，杜绝差错事故发生。 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程。 7、手术病人无碰伤、坠床、灼伤及物品遗漏体腔。 8、核查手术取下标本、送检并记录。严防标本丢失。 9、建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度。进行术前访视，术后随访。有记录。 10、有职业安全防护措施。 11、严格执行新生儿皮肤接触。 现场抽查 查阅资料 抽查手术病人 1、一处不符合要求扣1分。 2、无资料扣6分，记录不全扣4分，随机抽查2名护士，不知晓扣5分，一项回答不全扣2分。 3、核心制度执行不符合要求一处扣5分。每发现一处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。 4、一般差错一次扣1分，严重差错一次扣3分，事故一次扣10分。 服务质量 10分 开展优质护理服务，病人对手术室满意度≥90%。 满意率≧90%，低1%扣1分，直至扣完为止。 护理部 2014年1月修订