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肾细胞癌的手术治疗现状 四川大学华西医院泌尿外科 卢一平 概况 肾癌根治术的基本原则 保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位 腹腔镜技术在肾癌中的应用 伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗 姑息性肾癌手术的应用原则 概 况 肾细胞癌 (Renal Cell Carcinoma, RCC) 好发于50-60岁，M:F=3:2 约占全身肿瘤的3%，泌尿系肿瘤第二位 发病率约为8.7/10万，03年新发31900例,死亡11900例 概 况 从1970’起平均每十年发病率增加3% (白人)-4%(黑人) 是泌尿系致死性最强的肿瘤，单位时间内死亡率?40%，而同期Pca或膀胱TCC仅约20% 对放疗/化疗/激素/免疫治疗均不敏感 概况 肾癌根治术的基本原则 保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位 腹腔镜技术在肾癌中的应用 伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗 姑息性肾癌手术的应用原则 治疗方法 手术治疗 放疗 化疗 免疫治疗 其他 抗血管增殖治疗, Bevacizumab(VEGF) 生长因子和细胞周期调节治疗, 225mab (EGFR） 蛋白酶、黏附分子、细胞外基质治疗， 手术治疗 肾癌根治术 保留肾单位的肾癌切除术 经腹腔镜的肾癌根治术/保留肾单位的肾癌切除术 肾癌根治术 由Robson等于1969年报告的肾癌根治术(Radical nephrec-tomy,RN)至今仍然是治疗局限性肾癌的“金标准” 肾癌根治术 肾癌根治术的基本要点： 尽早结扎肾血管(先动脉，后静脉) 从Gerota’s筋膜外整体游离肾脏 切除同侧肾上腺 施行局部淋巴清扫术（从膈下至腹主动脉分叉平面） 肾癌根治术 约有25%的局限性RCC可有肾周脂肪肿瘤浸润。 因此，采用Gerota’s 筋膜外整体游离对于防止术后肿瘤局部复发(LTR)有重要意义 肾癌根治术 尽早处理肾蒂血管仍然具有重要意义 较大肿瘤常伴有较多的侧枝循环，有时难于完全阻断肾动脉血流 肾癌根治术 众多研究已确定： 除非术前影象学检查存在肾上腺长大/肾癌累及整个肾脏/肾癌位于肾上极，否则不须常规施行同侧肾上腺全切术 肾癌根治术 血行和淋巴两条途径在RCC肿瘤转移中作用相仿 肾脏的淋巴引流变化多端，即使施行广泛的淋巴清扫术，仍然不能保证能完全清除所有可能的转移部位 淋巴清扫结果阴性的病人术后仍然发生肿瘤播散 肾癌根治术 存在肿瘤微转移的病人可从淋巴清扫术中获益 多数学者认为：只有在术前影象学检查或术中发现淋巴结长大时，才施行淋巴清扫术。否则仅常规施行肾门区淋巴清扫 概况 肾癌根治术的基本原则 保留肾单位手术在肾癌治疗中的地位 腹腔镜技术在肾癌中的应用 伴发肾静脉/腔静脉癌栓的肾癌的手术治疗 姑息性肾癌手术的应用原则 保留肾单位的肾癌切除术 1884年Well首次报告在切除肾周纤维脂肪瘤时采用肾部份切除术(Partial nephrectomy，PN) 1887年Czerny首次采用PN治疗肾肿瘤 其后由于过高的局部并发症和复发率使该手术未能推广应用 保留肾单位的肾癌切除术 1950年Vermooten提出切除肿瘤区域肾周脂肪及薄层切除肿瘤周围正常肾实质明显减少了局部复发，使该手术应用增多 1969年Robson报告肾癌根治术(RN), 对PN造成冲击 保留肾单位的肾癌切除术 从1980’起由于: 肾脏影像学诊断技术的进步(CT，血管造影，DSA等) 手术技术不断改进 预防肾脏缺血再灌注损伤基础/临床研究的不断深入 术后监护、管理条件的改进(肾替代治疗，ICU等) PN后长期前瞻性无瘤生存资料的总结 保留肾单位的肾癌切除术 促使人们对采用PN治疗肾肿瘤的热情再次升温，同期逐渐采用保留肾单位手术(Nephron Sparing Surgery,NSS)代替PN而广泛应用 保留肾单位的肾癌切除术 绝对适应症： 包括所有局限性肾肿瘤，但行RN后会因 肾功能丧失而需要立即行肾替代治疗的 各种情况： 解剖性孤立肾肾肿瘤 功能性孤立肾肾肿瘤 对侧肾萎缩 既往切除对侧肾脏 良性病变导致对侧肾脏功能不可逆损害 双侧肾肿瘤 保留肾单位的肾癌切除术 相对适应症 一侧发生肾实质局限性肿瘤，对侧肾脏由于局部、全身或遗传因素将来有发生肾功能不全或肿瘤危险的患者： 复杂性肾结石 慢性肾盂肾炎 返流性肾病 肾动脉狭窄 高血压 糖尿病 遗传性肾细胞癌(Von-Hippel Lindau’s病) 其他原因的肾小球或肾单位硬化. 保留肾单位的肾癌切除术 对具有相对适应症患者手术方式的选择以及NSS的利弊必须根据患者的总体情况,包括： 年龄; 全身及局部并发疾病; 肿瘤期、级以及进展的危