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深圳市宝安中医院（集团）
住院医师规范化培训报名表（2016年）
姓 名 出生日期 政治面貌 性 别 籍 贯 婚姻状况 民 族 健康状况 既往病史 有何特长 体 重 身 高 英语水平 学 历 社会工作 所学专业 学位（科学、专业） 有无医师执照 毕业学校 毕业时间 身份证号 是否应届生 拟报培训基地医院：主基地： 协同基地（若无不填）： 是否服从调剂： 拟报培训专业志愿：第一： 第二： 第三： 是否服从调剂： 生源地 省 市 [县、区] 家庭住址 家庭电话 邮编 本人联系方式 手机 宿舍座机 E-mail QQ 工 作 经 历 临床工作起止时间 时间长度 医 院
名 称 医 院级 别 科 室 职 务 证明人 证明人
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年月日 何 单 位 任 何 职 离 开 方 式 深圳市内
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