胸痛诊断与鉴别筛查高危.pptVIP

胸痛诊断与鉴别：筛查高危患者 胸痛概念 狭义：胸痛仅指解剖学胸部范围内的疼痛感受。 广义：第一，解剖意义上的胸痛并不能涵盖所有应当引起接诊医生重视的临床情况，因为有的胸部疾患可表现为其他部位的疼痛，相反，非胸部疾患可引起胸痛。 第二，胸痛的主观感受不仅包括典型的疼痛，也包括其他不适症状。 呼吸系统及其他胸腔脏器疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤 肺炎、肺癌、气胸 气管-支气管炎 纵隔炎症及肿瘤 返流性食道炎 食道癌 非胸腔脏器疾病 胸壁疾病 带状疱疹、肌炎、肌病、肌肉外伤、肋间神经炎。 肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎骨折、颈椎骨折。 胸外疾病 喷门、胃炎或溃疡 急性胆囊、炎急性胰腺炎、隔肌疾病。 抑郁症、心脏神经官能症、过度通气、血液系统肿瘤。 病例 65岁老年女性早晨7时醒来感到胸痛、气短，他的丈夫怀疑她心脏病发作，将病人送到医院。 目标 1迅速识别真正的急性冠脉综合征（ACS) 2识别威胁生命的胸痛的原因 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 3识别低危患者 胸痛患者的诊断（%） 疾病 精神因素 冠心病的危险因素 吸烟 高血压 糖尿病 高脂血症 早发冠心病家族史 以前冠心病、脑血管或外周动脉疾病 心血管危险因素在急诊科中对ACS危险的预测作用有限 “Classic” Angina O: onset- exertion P: palliation-rest nitroglycerin Q: quality-squeezing pressure heaviness R: radiation-arm (s) neck jaw Severity T: temporal relationships 在根据心电图不能明确ACS or MI 患者的 症状情况下哪些症状提示心源性胸痛？ 疼痛部位 伴随症状 放射痛 胸膜样疼痛 性质 与劳力的 关系 持续时间 胸壁触痛 对 NTG的 反应 终点：AMI ACS 根据心电图不能诊断ACS患者的 临床症状 典型 不典型 胸骨后 后背/颈部/咽喉/下颌/肩部/上肢 与劳力有关 与劳力关系不明显或无关 休息或含服GTN在 休息或含服GTN在10分钟以上缓解 10分钟内 缓解 3/3=典型心绞痛 2/3不典型心绞痛 Clinical Evaluation of Chest Pain: Meta Analysis Medline search from 1980-1998 Inclusion Criteria: Evaluation of pts thought to have cardiac ischemia Tool: history, PE ECG Outcome assessed: MI or no MI Simple size 200patients Statistical methods: pool studies and determine likelihood ratios 增加 AMI诊断可能性的临床特征 临床特征 Likelihood Ratio 胸部或上肢疼痛 2.7 放射痛 右肩 2.9 左上肢 2.3 双上肢 7.1 胸痛为最重要症状 2.0 心梗史 1.5-3.0 恶心呕吐 1.9 大汗 2.0 低血压 3.1 S3 3.2 肺部