事故致因理论案例分析资料.pptVIP

事故致因理论案例分析 ——云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故 直接原因 间接原因 间接原因 间接原因 * 模板来自于 / * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 / * 模板来自于 / * 报告人：彭辉华 案例调查分析 多米诺骨牌事故模型分析 事故预防和整改措施建议 二 三 四 事故案例 一 Contents 目 录 迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，饭后大量饮酒后，开着五面卤素取暖器睡觉。 2014年1月10日23时20分 醒后发现房间里小客厅西北角电脑桌处着火，先后两次用水和灭火器灭火，但没有扑灭。报警，拉下电闸，并从餐厅跑出。 11日凌晨1时左右 消防特勤中队赶到现场 1时37分 经15分钟扑救，火势被控制在如意客栈范围。但附近4个室外消火栓（古城专用消防系统消火栓）均无水,到距离现场1.5公里外的龙潭河进行供水，同时从市政消火栓运水供水。火势开始蔓延。 1时41分 一、事故案例——云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故 事故发生经过 公安民警、消防、武警及军分区官兵先后分5批到达现场。共计1600余人，全面投入到救援中。 2时20分~4时 挖掘机等大型机械设备陆续到场。 5时左右 在全体救援力量的共同努力下，火势得到有效控制。 7时左右 明火基本扑灭,对余火进行清理，防止死灰复燃。 10时50分 事故发生经过 案例调查分析 经现场勘验、现场实验、物证鉴定，结合对相关人员的询问笔录，排除雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。 （1）独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。 （2）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。 （3）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，更加降低防冻标准，不能有效防止低温冰冻。 （4）“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改。 （5）建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水（火灾当日最低气温－9摄氏度）。 （6）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。 （7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。 多米诺骨牌事故模型分析 A1 社会环境/管理欠缺： （1）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施。 （2）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线。 （3）“独克宗古城消防系统改造工程”监理不到位。 （4）建设方解决消火栓冰冻问题不当。 （5）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位。 （6）日常巡视，检查，隐患排查不到位，未进行事故应急救援预案演练。 （7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。 社会环境/管理欠缺 A1 A2 A3 A4 A5 伤亡: 烧损、拆除房屋面积59980.66平方米，直接损失8983.93万元(不含室内物品和装饰费用)，无人员伤亡。 事故： 火灾 不安全动作： 醉酒后在卧室内使用五面卤素取暖器，睡前未关闭。 人为过失： “如意客栈”经营者唐英安全意识薄弱，火灾应急能力差。 社会环境/管理欠缺 A5 伤亡: 烧损、拆除房屋面积59980.66平方米，直接损失8983.93万元(不含室内物品和装饰费用)，无人员伤亡。 A4 事故： 火