芮达病例分享(宣某某病例)资料.pptx

芮达病例分享 云南省精神病医院 罗 诚 病例基本信息 个人资料：某男，38岁，已婚，大学文化，无业。2013年9月住院。 主诉：因“经常打架不合群，冷漠疑心重3年余” 现病史：1997年（大学时期）无明显诱因经常外出不归，家人难以管理，多次惹事生非。逐步发展为无故外跑，在街上与人打架，调戏女性，通宵上网，不和同寝室的人交往 ，认为别人和自己过不去。平时少于家人交流，但经常提一些过分的要求，不能满足时就谩骂和攻击父母。长期无故怀疑他人要侵吞自己巨额家财，多次骚扰和袭击街坊邻居。治疗过程见下页。因拒绝服药，再现拒食并无故殴打假人及邻居，由110协助入院。 既往治疗史 就诊时间 诊断 药物 剂量 疗程 转归 1997 F20 氯丙嗪等 300mg 4年 有效，不能加入家庭生活和工作。共住院4次 2002 F20 利培酮等 6mg 3年 有效，依从性差。共住院5次 2006 F20 利培酮+氯氮平 6mg+ 300mg 2年 有效，依从性差。出院后及停药。共住院4次 2008年-2013年 F20 氯氮平+哈利多等联合 300mg/日+ 100mg/月 5年 有效，仍依从性差。仍需反复住院，共住院8次 病史 既往史：2000年打架右腓骨骨折，手术后目前无特殊。 个人史：家庭殷实，父亲有巨额财富。 家族史：无特殊 入院后检查 体格检查：HR95bpm，HP：100/60mmHg，T36.5℃，R：18次/分，体重：21kg。体型消瘦，面色晄白。心肺腹不检查无阳性体征。 神经系统检查：手心潮湿有汗，其余无特殊。 实验室检查：血钾：3.4mmol/l。其余无特殊。 入院后检查 精神检查： 一、一般状况：意识清楚，定向准确，接触被动，年貌相符。睡眠欠佳，入眠困难，衣饰高档但整洁卫生差，拒食，日常生活不能自理。 二、认识活动： A感知觉：引出言语性幻觉及机械性幻觉。说自己能在医院听到家里孩子的哭声和求救声，地方派出所的人和家里人正在那里审讯小孩子家里银行密码。 B思维：思潮：语量一般，能和医生交流一般的问题。但存在思维散漫，有时出现中断和插入语。 B思维内容：引出被害妄想、物理影响妄想、嫉妒妄想等。 承认自己认为妹妹和父母、邻居、警察等一起要侵吞父母的钱，原来的医生护士也参与其中，他们用下毒等方式，每天想方设法要让自己早早死去。医生原来开的药一到家就被替换了，所以在医院吃的药回家就变成了毒药。妻子和父亲有不正当的关系，他们策划和参与这些事情。自己是通过“第六空间的卫星感应和物质信息传输”掌握到这些情报的…….. 注意力：无特殊。 记忆力：无特殊。 自知力：无，不承认自己有任何精神和心理问题。 情感反应： 与医生表情一般，交流过程中有微笑表情，但微笑显得机械不自然，难以引发共鸣。否认自己过于愉快、兴奋、忧伤、焦虑、惊恐、抑郁、沮丧等不良情感体验。与父母交流显得冷漠，对父母的良苦用心显得事不关己，父母的离开也不主动表达要送别和安慰等分离的基本内容。与病友一起，一般都是病友主动与他交流，多数时候独处一处，安静的看书或一个人发呆。 情感反应： 情感整体平淡，语速中等变化少，语调稍微低沉，缺少抑扬顿挫感，对切换话题表情不明显，拘谨缺乏变化。 意志与行为 无明显精神运动型兴奋与抑制类型症状。无本能性病理行为与怪异表现。 患者的人生愿望只是能有一个属于自己普通的工作岗位和家庭，过的顺顺利利，不希望发生不好的事情。对于已经发生的多次住院的经历让自己难以理解。 认为经常冲动打架是自己控制不了的事情，当时多数时候确实情绪也不能自己控制，目前自己仍认为如果再次出现同样的事情仍会与人打架。 智力 日常常识、计算正常，近事记忆、理解、概念、观察正常。 症状诊断依据 诊断：精神分裂症 持续性的多种幻觉、多种妄想、思维形式、情感、自知力缺乏等 病程、严重程度、排除标准均可成立。 治疗 药物治疗思路：要求两点 依从性第一，每次复发均为拒绝服药所致（简便、非镇静、不良反应轻微） 社会功能 利培酮、氯氮平、氯丙嗪、哈利多等已经使用而不依从 氯氮平、奥氮平镇静 阿立派唑、齐拉西酮可能静坐不能，疗效把握不足 治疗方案 第1-7天：芮达6mg qd，患者能接受 第8-60天：芮达9mg qd，开始与其他病友建立关系，接受与家人有正面的交流，并承诺能坚持服药。 第61-180天：芮达6mg qd，在监督下能坚持服药，家庭气氛明显改善，家人未再提出管理上的困难。 现况 院外至今已经一年余：芮达6mg qn维持。近来无人监护亦能坚持服药，日常生活自理，主动与医生联系就诊及反映个人生活情况，与家庭其他成员有简单正面的人际互动关系，家庭关系基本正常，管理简单，气氛融洽，家长表示满意。 功能评估结果小结 美国和中国指南均指出：关注功能改善要从急性期开始 APA指南：急性期的治疗