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广东省排污许可证新办申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 办公电话： 邮政编码 手 机 号： 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□ 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 昼间 夜间 五、申请单位需附相关材料 序号 材料名称 材料要求 备注 1 餐饮行业：《广州市餐饮业排污许可证申请表》；其他行业：《广东省排污许可证申请表》 原件，加盖公章，1份 （1）由市环保局审批的项目须提供建设项目环境影响评价报告复印件；（2）《建设项目环境保护管理条例》颁布之前（1998年11月29日之前）建成的现有排污单位，若无建设项目环境影响评价批复文件，可不提供。 2 建设项目环境影响评价批复文件 复印件，1份 3 建设项目竣工验收环境保护批复文件 复印件，1份 4 最近一年污染物达标排放监测报告（水、气、声） 复印件，1份 5 《排放污染物基本信息申报表（试行）》 原件，加盖公章，两份 6 申请单位组织机构代码证 复印件，1份 7 工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件 复印件，1份 8 近一季度水费单（须注有具体用水量） 复印件，1份 9 水务部门出具的《排水许可证》或排水接驳证明文件 复印件，1份 10 《污染源排放口规范化登记表》及排污口标志牌图片 原件，加盖公章，两份 11 油烟净化系统清洗及维护合同 复印件，加盖公章，1份 涉及餐饮的排污单位提供 12 废油脂回收处置协议 原件，1份 13 危险废物处理合同及当年的危废转移联单 复印件，加盖公章，1份 产生危险废物的单位提供 14 环境污染事故应急方案 复印件，加盖公章，1份 除餐饮业外，其他工业企业需提供 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 七、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 许可证 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名：