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第十章脊柱与四肢检查 脊柱是支持体重，保持正常姿势的重要支柱，其与四肢共同参与各种运动。脊柱与四肢的病变包括形态与感觉的异常以及运动的受限。 第一节脊柱检查 脊柱的检查通常以视、触、叩诊相互结合，其主要内容包括脊柱的弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、叩击痛等。 一、脊柱的棘突与椎体的定位 (一)棘突定位（图10-1、图10-2） 1.第7颈椎棘突是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个(图10-3)，能随摇头而左右摇动，而其下方的第1胸椎棘突则完全不动，可资区别。 2.第3胸椎棘突与肩胛冈内侧端平齐。 3.第7胸椎棘突与肩胛骨下角平齐。 4.第12胸椎棘突在第12肋肋角距后正中线5厘米处。 5.第4腰椎棘突(或棘间)与髂嵴最高点平齐。 6.第5腰椎棘突与髂结节平齐。为菱形窝的上点。肥胖者为一凹窝，为下背部正中沟的终点。 7.第2骶椎棘突与髂后上棘平齐。为蛛网膜下腔的终点。 8.第3骶椎棘突与髂后下棘平齐。 9.骶尾关节在臀裂的上端。为菱形窝的下点。 10.尾骨尖在肛门的后上方，正常有一凹窝。 (二)椎体定位(以成年人立正姿势为标准) 椎体的定位有两种方法： 1.以棘突定椎体的位置颈椎、上位胸椎和腰椎的棘突与同位椎体平齐；中、下位胸椎棘突与下一位椎体的下缘平齐。 (1)下胸部的棘突与下一个椎体的中部平齐； (2)腰椎棘突与同位椎体平齐。 2.从躯干前部体表标志定椎体位置(动画10-1)： (1)下颌角平齐第2颈椎体； (2)舌骨平齐颈3～4椎间隙； (3)环状软骨平齐颈6椎体； (4)胸骨上切迹平齐胸2椎体； (5)剑突平齐胸9椎体； (6)季肋下缘平面与腰3椎体等高； (7)脐平齐腰3～4椎间隙。 二、脊柱弯曲度 (一)生理性弯曲正常人脊柱有四个前后方向的弯曲，即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸，类似“S”形，称为生理性弯曲（图10-4）。 正常人直立位时脊柱无侧弯。检查脊柱有无侧弯的方法是：检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。 (二)病理性变形患者站立位，仔细查看是否有畸形，通常可见三种基本的畸形： 1.脊柱后凸(kyphosis)指脊柱过度后弯，也称为驼背(hunchback)。多发生于胸段脊柱。 (1)小儿脊柱后凸多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失(图10-5)。 (2)脊柱结核多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态(图10-6)。 (3)青少年胸腰段均匀后凸畸形可为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的结果(图10-7)。 (4)成年人胸段成弧形(或弓形)后凸见于类风湿性脊椎炎，常有脊柱强直固定，仰卧位时脊柱也不能伸平。 (5)老年人脊柱后凸多发生在胸段上半部，其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为骨质退行性变，胸椎椎体被压缩造成。 (6)外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸可发生于任何年龄组。 2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。 腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大(图10-8)。 可见于： (1)因脊髓灰质炎等背肌无力、第五腰椎向前滑脱、佝偻病、进行性营养不良、过分肥胖等； (2)因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸； (3)髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形、胸椎过分后凸畸形等引起的腰椎代偿性前凸。 3.脊柱侧凸(scoliosis)指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯(图10-9)。 (1)观察脊柱侧凸的方法有以下几种 1)根据棘突线来观察病人站立，检查者用示指与中指在病人的棘突上从上向下快速压划，皮肤可见一条红线，可以此判断是否侧凸及侧凸的部位和方向。 2)根据胸背部形态的改变来观察侧凸一侧的上背部抬高，胸廓饱满，骨盆降低；其对侧，上背部与肩部降低，胸廓扁平，骨盆抬高。具体标志有： ①侧凸一侧的肩峰、腋后皱襞的最高点和肩胛骨下角等抬高； ②肩肱角(上臂与胸侧壁之间的夹角)变小或消失; ③髂肋间隙变长，髂嵴、髂后上棘下降； ④腰部内凹曲线消失； ⑤腋前皱壁的最高点、乳头、乳房下缘等抬高，胸廓丰满。 侧凸的对侧上述诸标志高低位置则相反,且其髂嵴上方有一深凹的皮肤皱褶(图10-10)。 3)垂线观测法用一长线，下系重