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普通门诊统筹现金报销登记表 济南市社会保险事业局 数值单位:元 序号 日期 单位名称 参保人 身份证号码 发票数 合计金额 经办人 联系电话 报销原因 1 2 3 4 5 6 7 合 计 制表人： 审核人： 接收人： 制表时间： 审核时间： 接收时间： 济南市城镇职工医疗保险 普通门诊统筹现金报销结算单 济南市社会保险事业局 年 月 数值单位：元 姓 名 性 别 人员类别 公民身份号码 工作单位 医院名称 医院等级 结算类别 就诊开始日期 疾病名称 就诊截止日期 本年度起付线 已进统筹额 发票合计金额 扣减金额 发票张数 医 疗 费 用 分 项 支 出 情 况 项目 统 筹 全额支付 统筹部分支付 统 筹 不予支付 合 计 备 注 统 筹 自 负 类别 药 品 检 验 检 查 治 疗 手术麻醉 医用耗材 服务设施 血 费 其 他 合 计 进 入 统 筹 费 用 分 档 情 况 档次 分 档 区 间 纳入统筹额 统筹比例（%） 统筹支付额 个人负担额 1 2 3 4 5 合计 调整后合计 医保拨付金额（大写） 复核人： 制表人： 制表时间： 制表单位（章）： 济南市城镇职工医疗保险普通门诊统筹费用（现金）拨付明细表 医保门规病种服务管理处 年