严重多发性创伤与脂肪栓塞的诊断及防治.pptVIP

严重多发性创伤与脂肪栓塞的诊断及防治 脂肪栓塞综合征是严重创伤的一种并发症。1882年Zenker首次从严重外伤死亡病人的血管床中发现了脂肪小滴，1887年Bergmen首次在临床上诊断了脂肪栓塞。由于该病在临床上表现差异很大，有的病例来势凶猛，发病急剧，甚至在典型症状出现之前很快死亡，只是在死后尸检中发现。1979年Bagg等认为该综合症是骨折创伤后72小时内发生的创伤后呼吸窘迫综合征，创伤早期如出现心动过速，体温超过38℃，动脉氧分压下降，及肺部出现暴风雪阴影征象，就可以确诊该病。 一、病因学说 1、机械学说 2、化学毒素学说 二、病理生理 Sevitt等认为脂栓的致病作用在于对小血管的机械阻塞。Pehier认为脂栓对血管的机械阻塞固然可以致病，但更主要的是脂栓对组织的毒性作用。 1、肺脂肪栓塞 2、脑脂肪栓塞 3、心脏脂肪栓塞 4、肾脏脂肪栓塞 5、皮肤脂肪栓塞 6、眼部脂肪栓塞 三、临床表现 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型临床症状群）和不完全型（部分临床症状群）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。临床出现症状时时间可自伤后数小时开始至1周左右，80%的病例于伤后48小时以内发病。 （一）暴发型 伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等症状，可于1-3天内死亡。由于出血点及肺部X线表现等典型症状不完全，临床诊断困难，很多病例尸检时才能确诊。 （二）完全型（典型症状群） 伤后经过12-24小时清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现心率增快、呼吸系统症状（呼吸快、啰音、咳脂痰）和神经系统症状（意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷）、以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。可有呼吸不规则、潮式呼吸，严重者可呼吸骤停，皮肤有大量的出血点。 （三）不完全型（部分症状群） 缺乏典型症状或无症状，常常容易被忽略。这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或成为典型临床症状群，尤其在搬动病人或伤肢活动时可诱发。多数脂肪栓塞属于不完全型，仅有部分症状，病情轻微，又可分为以下四型： 1、无呼吸症状者 脑症状较轻微，病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点，可有动脉氧分压下降。 2、无脑及神经系统症状者 主要为呼吸困难，低氧血症、发热、心动过速及皮肤出血点等。 3、无明显脑及呼吸症状者 主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速，其中出血点应该是引起注意。 4、无皮肤出血点者 最不容易确诊。 四、诊断 Gurd归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。凡临床症状有主要标准两项以上或主要标准只有一项，而次要标准或参考标准在四项以上者，可以确诊。 （一）主要标准 1、皮下出血 可在伤后2-3天左右，双肩前部、锁骨上不、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见结膜或眼底，伤后1-2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院后应注意检查。 2、呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性痰液）。典型肺部X线可见全肺出现暴风雪状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能出现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。 3、脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状，虽然很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。 （二）次要标准 1、动脉血氧分压 对早期诊断和指导治疗很有价值。如果氧分压在60mmHg以下，则表示有低氧血症，有诊断意义，严重时可只有50mmHg或更低，出现低氧血症的时间不一致，有时可在伤后数小时内发生，有时出现较晚，因此严重外伤应每日进行血气分析，一般认为低氧血症出现迟者，症状亦轻。低氧血症的原因，早期主要是换气和血流比值不正常，以及肺泡内氧扩散障碍，晚期则为动静脉分流引起。低氧血症时，早期可出现过度呼吸，使二氧化碳浓度下降，出现呼吸性碱中毒，晚期则出现代谢性酸中毒。 2、血红蛋白下降100g/L以下 有人认为是某种毒素引起的溶血现象，但有人认为是肺出血的结果，也有人认为是红细胞聚合增加所致，因此在入院后数日内应每天检查一次血常规。 （三）参考标准 1心动过速 脉搏在120次/min以上。 2、高热 超过一般骨折病状，体温38℃以上有诊断意义。 3、尿少及尿中出现脂肪滴 一般浮于尿液上层，要求病人将尿液完全排空时才能发现，或用导尿法检查。 4、血小板减少 血小板可急剧下降。有人认为低血容量所致，或为DIC的影响，也有人认为与脂肪小滴凝集有关。 5、血沉快