心内科常用分析.docVIP

反复心悸胸闷八年，加重一周。 现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。 ?既往史： 1.预防接种史不详。 2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。 3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。 4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。 5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。 个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。月经史14（ 4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。 家族史：无家族性遗传病史。 体格检查：? T：36℃，P：82次/分R：18次/分BP：160/100mmHg? 神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮 肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅 无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱呈生 理弯曲，棘突无明显叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）. 辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。 初步诊断： 1.冠心病 缺血性心肌病型心功能2级 入院记录 姓 名：彭汉华 出 生 地：山西省大同市 性 别：女 职 业 ：退休 年 龄：63岁 入院日期：2016-4-6 民 族：汉族 记录日期：2016-4-6 婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人 主 诉: 反复口干、多饮、多尿19年，加重伴头晕2天。 现病史: 患者19年前无明显诱因出现口干，多饮、多尿症状，体重无明显下降，乏力明显，就诊大同市三医院，诊断“2型糖尿病”，给与口服二甲双胍控制血糖， 9年前出现四肢末端麻木，开始皮下注射诺和灵30R控制血糖，3年前因血糖控制不佳，开始换用诺和锐30R、口服二甲双胍控制血糖至今。 2天前生气后，自觉口干加重，伴头晕，无头痛，轻微恶心，无呕吐及视物旋转，经休息后无缓解，于今日来诊我院，门诊以“2型糖尿病 头晕原因待查”收住院治疗。患者自发病以来，精神一般，食欲一般，睡眠尚可，小便量较前增多，大便正常。 患者高血压病史10余年，最高血压210/110mmhg.2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院，行头颅CT未见异常，给予对症治疗后头晕消失。目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。患者自诉双足踝部轻度水肿。 既往史：平素健康状况：一般。否认冠心病史。 传染病史：否认肝炎、结核及其他传染病史。 预防接种史：不详。 手术史：否认手术史。 外伤史：否认外伤史。 输血史：否认输血史。 过敏史：否认食物和药物过敏史。 其 它：无特殊。 个人史：出生地：山西省大同市。 长期居留地：