多发伤护理查房精读.ppt

多发伤合并ARDS的护理 ICU 杨顺银 2012.9 查房目的 了解多发伤及ARDS的概念 病因病理 熟悉多发伤的临床特点 掌握多发伤合并ARDS的护理 总纲 概念 致伤原因类型 临床特点 紧急救护原则 入院情况 病情演变 检查化验 患者现状 护理问题 预期目标 护理措施 评价 总结 车祸 火灾 高空坠落伤 致伤原因和类型 按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%） 国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%） 背 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命 概念 病理生理 机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面： 1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。 2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。 3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。 临床特点 损伤机制复杂 伤情重、变化快 生理紊乱严重 诊断困难，易误诊、漏诊 处理顺序与原则的矛盾 并发症多 死亡率高 紧急救护原则 先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理 （1）通气阻碍 （2）循环阻碍 （3）出血不止 患者一般资料 患者，男，45岁，六安市霍邱县人 入院日期：２012年8月４日 主管医生：江照明 医疗诊断：多发性外伤 1.颅骨骨折 2.左侧多发性肋骨骨折伴血胸 3.双侧气胸 4.纵隔气肿 5.急性肺损伤 6.右肾积水 既往史：泌尿系结石病史 病情回顾 患者，窦德明，男，45岁 因“高处坠落致伤头胸部7天”急诊入院,患者于2012.7.28日下午2点多钟，不慎从约5米高处坠落，当时神志模糊，鼻腔及外耳道流血，急诊送往当地霍山县医院，行CT检查提示颅底、左枕骨、颞顶骨骨折伴颅内积气，左侧肋骨骨折伴双侧创伤性湿肺，左侧胸腔积液；腹部B超提示右肾重度积水，肝脾及左肾未明显损伤。予以气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧胸腔闭式引流等相关治疗后，考虑病情危重，故转入我科继续治疗。病程中有发热，无呕吐及抽搐，近两天进流质后无腹痛，小便正常。 辅助检查 入院时 一个月后 病史简介 入院时体征: 入院时体征: 神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈静脉无怒张，气管切口处无渗血，右侧胸腔闭式引流管水柱波动约3-4cm，无明显气泡引出，左侧胸腔闭式引流管水柱波动不明显 双肺呼吸音偏低，可闻及少许湿罗音，未触及皮下气肿，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音可闻及，移动性注音（-），四肢活动可，病理征阴性 T：38.0C P：125次/分 R：24次/分 BP：160/85mmHg SO2：88% 治疗经过 患者入科后立即给予呼吸机辅助通气,模式为容控下SIMV，f：16次/分， PEEP:3cmH2O, FiO2:40%。积极于镇痛、镇静、抗感染，营养支持治疗。胸带固定。 8月8日体温下降到37.5，血气分析检查示：PCO2 31.9mmHg，PO2 56mmHg,BE-1,根据病史、查体及相关检查，氧合指数＜200，考虑ARDS。加用小计量的氢考。抗生素加用抗厌氧菌。 治疗经过 8月11日,病情无好转，家人要求请省立医院ICU科主任刘宝教授会诊，根据病情、查体及相关辅助检查，患者肺部考虑为肺部挫裂伤、创伤性ARDS。治疗上适当降低呼吸机参数，适当的PEEP，适当的镇静。 8月13日因左侧胸腔无明显的引流液，予以拔除。复查CT ，提示，两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液（左侧少量） 8月15日复查CT，肺部挫裂伤较前好转，白班予试停呼吸机辅助呼吸，因病人阵发性烦躁，夜间呼吸急促，再次于呼吸机辅助呼吸。 8月15日起，每日进行脱机试验。直到9月2日才成功脱机。