儿科肺炎PBL精读.ppt

呼吸系统PBL 病例1 病史 6岁 男孩 3天前右前臂被蜂叮咬后，出现局部红肿反应 第2天出现胸痛，胸片检查阴性 昨天出现发热和右前臂红肿加重，给予头孢菌素口服 今天早晨出现腹痛，复查胸片提示轻度右下肺炎 体检 T 38.6oC(oral), P145, R44, BP140/89, SaO296%(room air) 无明显气急紫绀，双肺呼吸音粗，基底部可听及少许细湿罗音 腹部稍紧张，无明显压痛及肌卫，右前臂局部红肿 血常规 HB13.1, WBC33.6, N63%, L29%, M2%, BPT310,000 腹部超声 阴性 胸腹部摄片及CT 病原学诊断 还需哪些资料或检查来明确诊断 金黄色葡萄球菌性肺炎 起病急、病情发展迅速，死亡率高 毒血症状明显，皮肤可出现腥红热样或荨麻疹样皮疹 明显的咳嗽和呼吸困难，肺部较早出现中细湿锣音 可合并循环、神经及胃肠道功能障碍 X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大泡等，易变性是金葡菌的X线特征 部分可散播成败血症和其他脏器的迁延性化脓性病灶 对抗生素耐药性强，病程较长，常在3～4周以上 呼吸道合胞病毒肺炎 多见于6个月内的婴儿，起病急，一般无发  热或呈低热 咳喘较明显，可有明显喘鸣，并伴气促、呼 吸困难、发绀、但一般无明显中毒症状 肺部可闻及广泛哮鸣音及中细水泡音 X线显示支气管周围炎及明显的肺气肿 病程较短，一般不超过2周 腺 病 毒 肺 炎 多见于6个月～2岁小儿， 骤起稽留高热，伴萎靡嗜睡、面色苍白 症状重：咳嗽重，严重喘憋、 发绀  肺部体征较少或不明显 易出现神经系统、心血管系统及消化系统等脏器 受损表现 X肺部改变较早，可见二肺野大小不一的片状阴影 或融合成大病灶，肺气肿多见，常伴少量胸腔积液。 病灶吸收缓慢，病程可长达4周 支 原 体 肺 炎 常见于5岁以上儿童，好发年龄有提前趋势。 以刺激性为突出表现而肺部体征常不明显，常伴有发烧 可伴有肺外多系统损害，心、肾、肝、血液、神经系统 和皮肤均可累及。 X线：1)肺门影增浓,2)支气管肺炎,3)间质性肺炎,4)均 一的实变影 诊断：支原体培养、血清抗体检测、冷凝集试验 治疗：选用大环脂类抗生素 确定肺部感染的可能病原 1. 患儿的年龄 2. 社区感染或院内感染 以及本地区/本医院常见的病原资料 3. 是否存在基础疾病 4. 肺炎的特殊临床表现和影像学特征 5. 病原学检测 医院获得性肺炎病原体 核心病原体（core organism) 肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌 其它病原体（other organism) ： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 MRSA 真菌 随 访 13小时后复查胸片 胸腔穿刺与胸水检查 RBC 50000，WBC29000, N70%, L18% 蛋白：5.4 g/dl, 糖：8mg/dl Gram 染色： Gram 阳性球菌 培养：金黄色葡萄球菌 诊 断 金黄色葡萄球菌肺炎 脓胸 右上臂蜂窝织炎 治 疗 抗感染 局部引流：胸腔引流 保持呼吸道通畅 营养及支持 葡萄球菌 PEN-S，OXA-S: 青霉素类、头孢菌类均敏感 首选:青霉素 备选:第一,二代头孢菌类 PEN-R，OXA-S: 不耐酶的青霉素类耐药 主要是细菌产生?内酰胺酶 首选:苯唑西林和氯唑西林 备选:第一,二代头孢菌类 PEN-R，OXA-R: 对所有?内酰胺类抗生素耐药 主要是细菌PBP2a变异所致 首选:万古霉素 备选:利福平 常见的肺部阴影 病例2 10月 男孩 喘息、咳嗽1天，无发热、呕吐、腹泻 以往曾因咳嗽、喘息于1、3、4月龄住院治疗 轻度呼吸急促，双肺可闻喘鸣音和细湿罗音 给予沙丁胺醇喷雾吸入后，喘息症状明显缓解 主要信息： 假设： 10月 男孩 支气管哮喘 反复咳喘4次 毛细支气管炎 沙丁胺醇喷雾吸入有效 先天性心脏病伴心衰 异物吸入 进一步信息： 病史 体检 影像学检查 Case A Case B Case J Cas