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肿瘤规范化治疗与医嘱点评 孙增先 肿瘤临床治疗模式的转变 循证医学(evidence-based medicine, EBM)： 是以证据为基础，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结合医生个人的临床经验与专业技能，考虑患者的价值与愿望，进而为患者作出合理的诊疗决策。 1992年《JAMA》上首次发表文章：“Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”，介绍循证医学的概念 循证医学已经迅速被全球医学界所接受，并成为21世纪医学发展的方向 肿瘤临床治疗模式的转变 原始研究证据(原始文献) 系统评价报告(二级文献) 临床实践指南(三级文献) 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见 …… 肿瘤临床治疗模式的转变 系统评价(Systematic review)或Meta分析(Meta analysis) 临床实践指南 肿瘤临床治疗模式的转变 获取最新循证医学证据的直接途径： 循证医学网站 循证临床实践指南（最简便） 肿瘤临床治疗模式的转变 循证医学以群体数据为依据，对特定的个体不一定能获得预期的结果，个体用药需要调整方能达到理想治疗效果。 遗传药理学与药物基因组学的发展促进了个体化治疗，尤其是肿瘤个体化治疗。 个体化药物治疗由药动学导向模式向基因导向模式拓展。 肿瘤临床治疗模式的转变 肿瘤临床治疗模式的转变 肿瘤临床治疗模式的转变 EGFR TKI治疗的选择 肿瘤临床治疗模式的转变 肿瘤临床治疗模式的转变 肿瘤临床治疗模式的转变 肿瘤临床治疗模式的转变 肿瘤临床治疗模式的转变 2014 NCCN NSCLC指南 2014 NCCN 止吐指南 接受高度和中度呕吐风险化疗患者，恶心/呕吐风险在化疗后至少持续3天，中度风险至少持续2天。整个风险期间患者需要保护。 剂量使用得当，口服和静脉使用5-HT3拮抗剂是等效的。 止吐药的选择应基于治疗的呕吐风险，止吐药的使用经验和患者因素。 考虑特殊止吐药的毒性。 癌症患者呕吐的其他潜在因素，包括： 部分或完全肠道梗阻。 前庭功能障碍。 脑转移。 电解质紊乱：高钙血症、高血糖或低钠血症。 同时使用的治疗药物，包括阿片类镇痛药。 胃轻瘫：肿瘤或化疗（如长春新碱）引起的或其他原因（如糖尿病）。 精神生理学的：焦虑、预想性的恶心/呕吐。 多药联用，选择止吐药治疗基于使用最高致吐风险的药物。 考虑使用H2受体拮抗剂或PPI预防消化不良，症状与恶心相似。 生活方式控制有助于减轻恶心/呕吐，如减少饮食频度、选择健康食物、控制饮食量、吃室温食物。饮食咨询也是有益的。 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 86例203个化疗周期，肺腺癌化疗方案均符合规范要求。 82%(167/203)的患者选择以铂类为基础联合三代化疗药两药方案为肺腺癌一线化疗方案，尤其是顺铂/培美曲塞、顺铂/长春瑞滨、顺铂/吉西他滨、顺铂/多西他赛、卡铂/紫杉醇等。 6%(13/203)的患者使用三代化疗药两药联用，如多西他赛/培美曲塞、多西他赛/吉西他滨、多西他赛/长春瑞滨等 10%(21/203)的患者使用三代化疗药物单药治疗。 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 肺腺癌医嘱点评 护肝药使用 一半患者(49%,99/203)使用护肝药物，以异甘草酸镁(53个化疗周期)、复方甘草酸单铵S(34个化疗周期)为主，还有舒肝宁、复合辅酶、苦参素氯化钠、门冬氨酸鸟氨酸，用药时间1-22天不等，平均6.26天。 3个周期合用二种护肝药物。 免疫调节剂使用 64.5%患者(131/203)使用免疫调节剂,其中35个化疗周期合用二种免疫调节剂,10个周期合用三种免疫调节剂,4个周期合用四种免疫调节剂,用药时间1-23天,平均8.06天。 涉及的药物: 苦参碱氯化钠注射液(13个化疗周期) 重组人白介素-Ⅱ(4个化疗周期) 复方苦参注射液(44个化疗周期) 参芪扶正注射液(13个化疗周期) 香菇多糖注射液(12个化疗周期) 参麦注射液(15个化疗周期) 艾迪注射液(36个化疗周期) 核糖核酸Ⅱ(7个化疗周期) 小牛脾提取物(2个化疗周期) 乌苯美司胶囊(4个化疗周期) 胸腺肽α1(23个化疗周期) 参附注射液(6个化疗周期) 甘露聚糖肽(6个化疗周期) 康艾注射液(1个化疗周期) 参一胶囊(12个化疗周期) 有12个化疗周期使用了红花黄色素氯化钠注射液，用药时间1-9天，平均用药5.58天。