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身心障礙兒童周末活動.doc(報名表)
周末活動報名表
孩子姓名 生日 家長姓名 與孩子關係 聯絡電話 （公司）： （住家）： （手機）： E-mail 孩子身分證字號 是否有殘障手冊 □ 是，類別: □ 否 聯絡住址 □□□-□□ 孩子狀況 □自閉症 □聽障 □視障
□腦性麻痺 □唐氏症 □智能障礙 □其他 程度 □輕度 □中度 □重度 □極重度 孩子狀況
注意事項
參加課程 請勾選欲參加課程：
□紙粘土 A班 -- 08:50~09:50
□太鼓 A班
□紙粘土 B班 -- 10:00~11:00
□太鼓 B班 ----- 10:00~11:00
□人際關係
□桌遊
□足球
□健康體適能
□樂樂棒球
□舞蹈律動- 7-12歲 13:20~14:40
□舞蹈律動- 3 - 6歲 15:00~16:00
□籃球 2、本活動若有異動，會個別通知家長，謝謝！
傳真電話：02-2753-0856 （填好報名表傳真到本會報名，傳真前請先來電告知，工作人員將於收到傳真後主動回電）
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