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关节镜技术的各种应用 半月板切除 半月板全切除后由于失去半月板分布滑液作用及缓冲重力作用，会引起关节软骨面的退行性变及关节不稳定，为了最大限度地保存损伤半月板的功能，应施行最小限度地半月板切除或半月板缝合。保留半月板边缘部分比全切能更多的保持关 节的稳定性，并可缓冲应力。关节镜半月板切除的 原则是能采用部分切除即不采用全切除术。 半月板最常见的损伤是撕裂伤，根据病因可 分为慢性退变性撕裂或急性外伤性撕裂。前者与 老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为黏液 样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、 原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展， 纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平 状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板 撕裂。退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和 体部、外侧串月板的前角、体部和后角、内侧半月 板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部 位更容易发生退变和退变性撕裂。后者为运动损 伤所致，多见于青年人。其损伤机制与关节突然 旋转和剧烈运动密切相关。股骨骤然旋转使半月 板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后 角及体部挤压于胫股关节之间而导致撕裂。 为了取得半月板切除的最佳效果，必须了解半片板损伤后产生疼痛的原因。半月板自身并无 痛觉神经，当撕裂的半月板活动缘嵌压于股胫关 节之间而牵拉周围的关节囊则引起疼痛。将半月 板损伤的游离缘切除后，即消除了牵拉关节囊致 痛的因素，也可避免半月板进一步撕裂。尽量保 留半月板周边2?3mm宽度，基本保持了半月板 的外形，起到减震作用。 【手术方式】见图12-2-1。 半月板部分切除术适用于柄桶样撕裂， 纵行及斜行撕裂。切除活动的撕裂片而保持稳定 的完整的周边半月板（最少2?3mm)。 2、次全切除术 适用于半月板边缘部发生 撕裂，而需部分切除半月板边缘部者。 3、半月板全切除术 适用于半月板由于关 节费_h撕脱或半月板横断或水平撕裂的病例，半 月板已不能部分保留。 【操作原则】 （1）必须清楚了解半月板撕裂类型，用探针检 查半月板的股骨面和胫骨面，检查半月板撕裂瓣 的基底宽度，明确撕裂部位及类型，以免过多或过少切除。 （2）为了便于操作，应牵拉撕裂瓣，使半月板 的切除部位处于张力状态，以利操作。 （3）半月板撕裂瓣较大时，最好将撕裂部分整 块切除，对较复杂的撕裂可采用小块咬除法。 （4）半月板咬除缘应是弧形，而不要遗留三角 形活动瓣。 （5）咬除半月板时，咬钳应沿半月板内侧缘方 向，而不能伸向边缘部。尽量不要咬断半月板边 缘部，使半月板失去半月形状，导致半月板失去减 震作用及稳定性。 【操作步骤】由预计切除半月板侧的膝眼作 为观察侧髌下入路插入关节镜。由对侧插入手术 器械，以便应用三角术式进行手术。首先观察半 月板有无撕裂损伤变性或不稳定现象。借助探针 触诊半月板，了解撕裂情况，并可将探针探人半月 板胫骨侧深面，探查有无撕裂，用探针探压半月板 股骨面有无变软（退行性变）或皱起现象（水平撕 裂）。行内侧半月板切除时，将小腿下垂手术台床 下屈曲10°?30°，强力外翻膝关节，扩大膝关节内 侧间隙，进行操作。进行外侧半月板切除时，屈膝 关节60°?80°强力内翻牵拉，以加大外侧关节间 隙。根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、 次全或全切。半月板纵裂、桶柄样断裂、大瓣状断 裂可整块切断取出（图12-2-2)，对变性或撕裂组织 可零星咬除（图12-2-3)。半月板手术液体流出较多，为减少污水污染，患膝可套上接液袋（图12-2- 4)。 半月板部分损伤，先用半月板篮钳咬除破损 (图12-2-5)之后，用射频气化沿半月板损伤的游离 缘，进行气化，部分切除和修整（图12-2-6)。咬除 边缘应修整，并用套筒冲洗，半月板碎屑及血液冲 出关节腔，将皮肤切口缝合，用弹力绷带包扎。如果边缘有损伤，可以进行关节镜下缝合术（图12-2-7）. 二、关节游离体摘除 关节游离体可分为纤维素游离体，纤维游离 体、软骨游离体，骨软骨游离体及其他游离体如异 物、肿瘤等。关节游离体可位于膝关节任何部位， 其较易停留的部位为髌上囊，髁间切迹、内外侧髁 沟、关节线及后关节腔。在检查时应特别注意这 些部位。在进行关节镜检查关节游离体时应结合 病史及X线表现数量，不要遗漏。发现较大游离 体位于髌上囊或内外髁沟内时，在关节镜观察下， 手指轻压游离体两侧的表层皮肤，经皮肤用针刺 入游离体固定之，然后用齿钳夹持，切幵皮肤取 出，小的游离体可钳夹或用套筒负压吸引出来。 三、关节滑膜切除 应用关节镜下滑膜切除，比切开关节腔滑膜 切除具有切口小，创伤少，基本上不影响关节的功 能活动、功能恢复快等优点。适用于类风湿关节 炎，慢性滑膜炎，反复关节积液及疼痛等病例。对 于色素沉着绒毛结节性滑膜炎及软骨瘤病的病 例