腰椎间盘突出症诊疗常规.docVIP

腰椎间盘突出症诊疗常规 [定义] 腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。 [检查程序] 1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。 2.望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。 3.查体。 （1）触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝， 背伸力是否减弱或消失等症。 （2）腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。 （3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。 4.影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。CT、MRI有无阳性提示。 [诊断依据] 1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2.常发生于青壮年。 3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。 5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失， 趾背伸力减弱。 6.影像学检查。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。 [鉴别诊断] 急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。 坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。 腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。 梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高50°～70°受限，大于70°则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。 腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。 椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。 腰椎骨折有明显外伤史，X线检查一般能确诊。 [证候分型] 1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻， 脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色 白，手足不温，少气懒言， 腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 [分型]* 根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同，结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。 （一）青少年型（软骨板破裂型） 1.多有明显的外伤史，从事专业训练的少年运动员易得，或平时缺乏锻炼，突然加大运动量，腰部为各种运动的应力集中点，在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。 2.伤后腰背痛是主要症状，腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格，继续坚持运动或正常生活，往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛，双下肢串痛较单侧串痛多见。 3.腰姿异