胃大部切除术2分析.pptVIP

胃大部切除术 胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术，也即通常所称的胃大部切除术。 手术适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。 胃大部切除术主要包括胃组织的切除及重建胃肠连续性。 胃的切除范围 胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4， 包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门 和十二指肠球部的近胃部分。 胃切除范围的解剖标志 胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除胃的60%。 胃大部切除范围 溃疡病灶的处理 胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很困难时则不应勉强，可改用溃疡旷置术(Ban-croft术式)。毕II式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。 胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理 ①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少； ②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 所引起的胃酸分泌； ③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。 2.重建胃肠连续性 可根据术中情况选择毕（Billroth）Ⅰ式或毕（Billroth） Ⅱ式。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式。 ⑴毕Ⅰ式是胃与十二指肠吻合，它比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。 ⑵毕Ⅱ式为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式。 胃空肠Roux-en-Y术 （3）胃空肠Roux-en-Y术：远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15 cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60 cm空肠与空肠近侧断端吻合。 毕(Billroth) I式胃大部切除术 毕I式胃大部切除术 远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点：是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。但对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。 毕(Billroth) II式胃大部切除术 即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。 毕(Billroth) II式胃大部切除术 毕II式胃大部切除术常用的几种胃肠重建方法如下 (1)霍(Hoffmeister)氏法:结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输人段对小弯侧 (2)波(Polya)氏法:结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输人段对小弯侧 (3)莫(Moynihan)氏法:结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输人段对大弯侧 (4)艾(v. Eiselsberg)氏法:结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输人段对小弯侧 几种常用的BillrothⅡ式胃大部切除术 吻合口的位置与大小 胃切除后，胃-空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后。食物通过的速度主要取决于吻合口与空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小以3~4 cm (2横指)为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。 近端空肠的长度 结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6~8 cm. 结肠前术式以8~10cm为宜。 近端空肠的长度与走向 越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸 能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性越小。在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短 。 近端空肠的走向 近端空肠与胃大小弯之间的关系并无固定格式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空；如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝。 胃空肠Roux-en-Y吻合 即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15 cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45~60 cm空肠与空肠近侧断端吻合。小弯高位溃疡即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大。此法有防止术后胆胰液进人残胃，减少反流性胃炎发生的优点。 胃空肠Roux-en-Y吻合 术后并发症 有些并发症与术中操作不当或术前准备不足有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为术后早期并发症与远期并发症。 早期并发症 （1）术后出血 （2）术后胃瘫 （3）术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 （4）十二指肠残端破裂 （5）术后肠梗阻 （1）术后出血 包括胃肠道出血及腹腔内出血。 胃肠道出血：胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。可以通过内