围术期他汀强化治疗病例4262.pptVIP

* 并且，在现有临床常用他汀中，只有立普妥积累了超过万例的80mg的安全性证据。 立普妥的几个大型研究，MIRACL、REVERSAL、PROVE IT、TNT和IDEAL研究中，服用立普妥80mg的患者超过万人，没有1例发生与治疗药物相关的横纹肌溶解，且肝酶升高大于正常上限3倍的比率1％，充分说明了立普妥80mg的安全性。 虽然辛伐他汀在40mg剂量时仍然是非常安全的，但是，辛伐他汀80mg剂量时，肌病的发生率上升至1/250，在使用时应当慎重。 围术期他汀强化治疗的临床实践病例讨论 讨论 4 术后强化他汀是否还要继续？如果需要，需持续多久？ 1个月 2个月 3个月以上或更长 荟萃分析：二级预防中他汀治疗时间和剂量决定了获益程度 真实高危患者使用人群（N＝12762）： 缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病 主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究 0.5 1.0 1.5 比值比（95% CI） 有利于长期治疗 有利于短期治疗 未坚持治疗 治疗18个月 治疗2年 治疗时间更长，获益更多 0.5 1.0 1.5 比值比（95% CI） 有利于高剂量 未坚持治疗 等效剂量≤3 等效剂量4/≥5 治疗剂量更大，获益更多 有利于低剂量 注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。 Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006;Dec online ACS患者应坚持长期强化他汀治疗 “如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗” “由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年” ---- Schwartz教授，MIRACL主要研究者 Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380. 出院带药 络活喜5mg Qd 立普妥40mgQd (建议患者至少在危险性最高的急性期，即1-2个月内，坚持按此剂量服用) 拜阿司匹林0.1g Qd 波立维75mg Qd 依姆多60mg Qd 倍他乐克25mgBid 奥美拉唑20mg Qd 讨论 5 如果该患者AST、ALT有升高，是否需调整他汀用药方案？ 减量 停药 维持他汀，继续观察 给出化验结果 他汀引起肝酶升高的特点：孤立的一过性的升高 他汀相关 肝酶异常 减量/停药, 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常) 继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道 无证据表明他汀与肝损伤及肝衰竭有关 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期 常见于开始服用或增加剂量后12周以内 他汀治疗过程中的监测---国外 基线检查：开始治疗前 复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周 Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C Am J Cardiol 2006;97[suppl]:89C–94C 没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 达标、安全 未达标 6-12月复查 调整剂量 ———— 达标、安全 2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查 中国成人血脂异常防治指南（2007） 他汀治疗过程中的监测---中国 他汀剂量的调整 首先判断肝酶升高是否与他汀有关。 说明书：肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3ULN应该减量或停药。3 1 Circulation 2002;106;1024-1028 2 中国成人血脂异常防治指南 3 立普妥说明书 讨论 6 他汀与氯吡格雷都经肝脏的CYP-3A4代谢，强化他汀治疗是否会削弱氯吡格雷的作用？ 不会 有影响 不明确 从机制出发，他汀不会削弱氯吡格雷的作用 他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特异性激动剂或抑制剂 他汀和氯吡格雷临床剂量使用，远未达到CYP450-3A4的饱和浓度 氯吡格雷在肝脏激活有多个CYP450同工酶参与，包括CYP450-3A4、1A、2B等 赵水平《他汀治疗学》 CHARISMA研究：大规模长期随访探讨他汀与氯吡格雷的相互作用 Jacqueline Saw et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:291–5 随机对照研究 研究人群(n=15603)：心血管疾病或多重危险因素 中位随访时间：28个月 主要经CYP4