社区获得性肺炎-药历资料分析.doc

药 历 社区获得性肺炎 建立日期： 2013 年9月15日 建立人： XXX 患者姓名：XX 性 别：女 年龄：50岁 住院号：8113032 入院时间：2013年9月12日 出院时间：2013年10月14日 籍 贯 河南南阳市 民族：汉 职业：无 联系方式 身高(cm) 不详 体重(kg) 59kg 体重指数(kg/m2) 不详 血 型 不详 血压（mmHg） 130/80 瘦体重（kg） 不详 主诉：咳嗽、咳痰、喘息3周。 现病史：3周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞、眼痛，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，自服“头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明”等，上述症状无明显缓解，门诊以“急性喘息性支气管炎”收住入院。 既往疾病史：8年前因“宫外孕”行手术治疗。 既往用药史：入院前外院应用头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明等，具体不详。 家族史：家族中无类似者；过敏史：无。 入院诊断：急性喘息性支气管炎。 出院诊断：社区获得性肺炎。 治疗原则： （1）一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等； （2）完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断； （3）针对患者喘息严重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗：支气管扩张剂：首选速效β2受体激动剂，也可使用抗胆碱能药物、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等； （4）促进排痰：针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物； （5）根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。 入院检查： 血常规：中性细胞比率：82.60%↑，淋巴细胞比率：14%↓，CRP小于8mg/L，白细胞：13.21×109/L↑；胸部CT平扫:左舌叶炎症。心电图正常；尿、粪常规未见异常；电解质正常；肝肾功能未见明显异常；支原体抗体、结明三项均阴性；动脉血气分析示低氧血症;肺常规通气功能示肺储备功能下降;NO呼出气测定值60↑。 入院用药(2013-9-12)： 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd 布地奈德混悬液 1mg 吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid 5%葡糖糖注射液 0ml 多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg 5%葡糖糖注射液 ml 氨溴索针 ivgtt qd 复方甲氧那明胶囊 2粒 tid 孟鲁斯特片 10mg po qn 初始治疗方案分析： 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议，青壮年、无基础疾病的，主要致病菌为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆茵、肺炎衣原体等。无基础疾病具有粘痰排除及溶解分泌物的支气管哮喘，虽然它和喘息性支气管炎都表现有症状，但们是种疾病。喘息性支气管炎是由于呼吸道感染引起支气管壁炎症，粘膜充血水肿，管壁肌肉有痉挛，使呼吸道相对狭窄而产生哮鸣音也称哮喘性支气管炎。常表现有发热、咳嗽和哮喘治疗以控制感染为主而支气管哮喘发病是由于花粉、粉尘、虫螨等过敏而引起表现以哮喘为主，常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等治疗原则为解除过敏原，控制哮喘发作。虽然两者是不同的疾病，但是。2008《支气管哮喘防治指南感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能，长期应用可诱发感染或加重感染、扩散甚至危及生命，但在某些情况下，如严重感染导致休克、可以适当应用糖皮质激素辅助治疗某些细菌感染性疾病如重型肺炎等，在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》必要时与有效抗菌药合用ivgtt qd （9.12-9.25） 布地奈德混悬液 1mg 吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid （9.12-9.17） 5%葡糖糖注射液 0ml 多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （9.12-9.17） 甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg 5%葡糖糖注射液 ml 氨溴索针 ivgtt qd （9.12-10.06） 孟鲁斯特片 10mg po qn （9.12-10.14） 蜜炼川贝枇杷膏能促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌使痰液黏度降低，易于咳出。尚可引起少见的光毒性反应（发生率＜0.1%）避免过度阳光曝晒和人工紫外线。茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量病情变化选择最佳剂量和用药方法。必要时应监测