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學員資料表 Student Information Form 教育部「學海飛颺」－獎助大專校院選送優秀學生出國研修99 年度計畫甄選 欲申請科系: 大學 碩士 ESL 語言學校 中文姓名 Chinese Name 英文姓名 English Name 國籍Citizenship 出生日期 Date of Birth / / 性別Gender 男Male 女Female 月Month / 日Day / 年Year 西元 學 校 Institution Name 科系Major 學 歷 Education 專科或以下 Associate’s Degree or below 大學 Bachelor’s Degree 研究所或以上 Master’s Degree or above Test Information TOEFL - 分數score: IELTS - 分數score: GRE - 分數score: GMAT - 分數score: 地 址 Mailing Address 電話 宅 Phone H 電話 公 Phone O 行動電話 Cell Phone 傳真Fax 主 要 E-mail #1 其它 E-mail #2 連絡方式 Contact Method 電話Phone 行動電話Cell phone 電子信箱 E-mail 傳真 Fax 美國肯特州立大學 台灣代表處 10655 台北市大安區建國南路一段 161 號 9 9F, No.161, Sec. 1, Jianguo S. Rd., Taipei?10655, Taiwan Tel: 02-2711-8169 Fax: 02-2711-9169 info@ 請您於填妥後以傳真、郵寄或 e-mail方式傳送給本代表處。感謝您的參與，歡迎您隨時來電洽詢相關細節。Please fax, mail, or e-mail us your completed application form. We thank you and welcome you to our world-class academic program. Please feel free to contact us if you have any questions. Kent State University, USA